Derechos y protecciones del seguro de salud

Revisión de tarifas y la regla 80/20

La ley de atención médica proporciona 2 formas de responsabilizar a las compañías de seguros y ayudar a mantener sus costos bajos: revisión de tarifas y la regla 80/20.

Revisión de tasas

Rate Review lo ayuda a protegerse de aumentos de tarifas irrazonables. Las compañías de seguros ahora deben explicar públicamente cualquier aumento de tarifa del 15% o más antes de aumentar su prima. Esto no se aplica a los planes protegidos .

Busque su plan de seguro para ver el aumento de tarifa propuesto y final .

Regulación 80/20

La Regla 80/20 generalmente requiere que las compañías de seguros gasten al menos el 80% del dinero que obtienen de las primas en costos de atención médica y actividades de mejora de la calidad. El otro 20% puede destinarse a gastos administrativos, generales y de marketing.

La regla 80/20 a veces se conoce como índice de pérdidas médicas o MLR. Si una compañía de seguros utiliza 80 centavos de cada dólar de prima para pagar sus reclamos médicos y actividades que mejoran la calidad de la atención, la compañía tiene una tasa de pérdidas médicas del 80 %.

Las compañías de seguros que venden a grupos grandes (normalmente más de 50 empleados) deben gastar al menos el 85 % de las primas en atención y mejora de la calidad.

Si su compañía de seguros no cumple con estos requisitos, obtendrá un reembolso de parte de la prima que pagó.

¿Recibiré un cheque de reembolso de mi compañía de seguros?

Si su compañía de seguros no cumple con sus objetivos 80/20 para el año, recuperará parte de la prima que pagó.

Puede ver el reembolso de varias maneras:

  • Un cheque de reembolso por correo
  • Un depósito de suma global en la misma cuenta que se utilizó para pagar la prima, si pagó con tarjeta de crédito o débito
  • Una reducción directa en su prima futura
  • Su empleador también puede usar uno de los métodos de reembolso anteriores, o aplicar el reembolso de una manera que beneficie a los empleados.

Si usted o su empleador recibirán un reembolso, su compañía de seguros debe notificarle antes del 1 de agosto.

Si tiene una póliza de seguro individual, obtendrá el reembolso directamente de su compañía de seguros.

Para planes de grupos pequeños y grupos grandes, el reembolso generalmente se paga al empleador. Puede usar uno de los métodos de reembolso anteriores o aplicar el reembolso de una manera que beneficie a los empleados.

FYI: Las reglas de reembolso 80/20 no se aplican cuando una compañía de seguros tiene menos de 1000 afiliados en un estado o mercado en particular.

¿Esto se aplica a mi plan?

Depende.

Para revisión de tarifas: estos requisitos no se aplican a los planes protegidos . Verifique los materiales de su plan o pídale a su empleador oa su administrador de beneficios que averigüe si su plan de salud tiene derechos adquiridos.

Para la regla 80/20: estos derechos se aplican a todos los planes de salud individuales, de grupos pequeños y de grupos grandes, ya sea que su plan tenga derechos adquiridos o no.