Cómo apelar una decisión de su plan de salud

El proceso de revisión externa

Existen 2 pasos en el proceso de revisión externa:

  1. Usted solicita una revisión externa: Usted debe presentar una solicitud de revisión externa por escrito en un plazo de 60 días después de la fecha en que su compañía de seguros le envió su decisión final. Algunos planes pueden permitirle más de 60 días para presentar su solicitud. La notificación que le envió su compañía de seguros o su plan médico deberá indicarle el plazo dentro del cual usted debe presentar su solicitud.
  2. El revisor externo da su decisión final: Un revisor externo, o bien ratifica la decisión de su compañía de seguros, o bien decide en su favor. Su compañía de seguros debe por ley aceptar la decisión del revisor externo.

Tipos de denegaciones que pueden llevarse a revisión externa

  • Cualquier denegación relativa a decisiones médicas acerca de las que usted o su proveedor puedan estar en desacuerdo con el plan de seguro médico
  • Cualquier denegación concerniendo una determinación de que un tratamiento es experimental o de investigación
  • Cancelación de cobertura basada en la alegación de su compañía de seguros de que usted facilitó información falsa o incompleta cuando solicitó la cobertura

¿Cuáles son mis derechos a obtener una revisión externa?

Las compañías de seguros en todos los estados deben participar en un proceso de revisión externa que cumpla las pautas de protección al consumidor bajo la ley del cuidado médico.

Estado: Su estado tal vez proporcione un proceso de revisión externa que cumpla o vaya más allá de estas pautas. En ese caso, las compañías de seguros de su estado seguirán los procesos de revisión externa de su estado. Usted tendrá todas las protecciones especificadas en ese proceso.

Federal: Si su estado no tiene un proceso de revisión externa que cumpla las pautas mínimas de protección al consumidor, el Departamento federal de salud y servicios humanos (HHS en inglés) supervisará un proceso de revisión externa para las compañías de seguros en su estado.

Dependiendo de su plan y de dónde usted resida, lo siguiente puede serle aplicable:

  • Las compañías de seguros pueden elegir participar en un proceso administrado por HHS o contratar organizaciones revisoras independientes en los estados en que el gobierno federal supervise el proceso.
  • Si usted pertenece a un plan médico patrocinado por un empleador, tal vez no sea elegible para participar en un proceso de revisión externa administrado por el estado.
  • Si su plan no participa en un proceso de revisión externa administrado por el estado o por HHS, su plan médico deberá contratar una organización revisora independiente.

¿Cómo averiguo más sobre la revisión externa de mi estado?

  • Consulte la información detallada en su Explicación de beneficios (EOB en inglés) o en la denegación final de la apelación interna por parte de su plan médico. Ésta le proporcionará la información de contacto de la organización que gestionará su revisión externa.
  • Vea este listado estatal actualizado por el Centro de información al consumidor y supervisión de seguros de HHS.

¿Cuánto se tarda la revisión externa?

Las revisiones externas estándar se deciden lo antes posible - dentro de un plazo de 60 días después de recibir la solicitud.

¿Si mi compañía de seguro médico participa en el proceso de revisión externa administrado por HHS, cómo solicito una apelación externa?

  • Llame al número gratis: 1-888-866-6205 para pedir un formulario de solicitud de revisión externa. Seguidamente, envíe por fax una solicitud de revisión externa al 1-888-866-6190
  • Envíe por correo un formulario de solicitud de revisión externa a: MAXIMUS Federal Services 3750 Monroe Avenue, Suite 705 Pittsford, NY 14534
  • Envíe una solicitud por correo electrónico: ferp@maximus.com
  • Visite el sitio Web www.externalappeal.com. En el futuro, usted podrá presentar una solicitud por Internet utilizando una página Web segura.

¿Puede otra persona solicitar una revisión externa en mi nombre?

Usted puede designar un representante (tal como su doctor u otro profesional de la salud) que esté al tanto de su condición médica para poder solicitar una revisión externa en su nombre. Existe un formulario para representante autorizado disponible en el sitio Web: www.externalappeal.com

¿Cuánto cuesta una revisión externa?

Si su de seguro médico está utilizando el proceso de revisión externa administrado por HHS, no cuesta nada. Si su proveedor ha contratado una organización revisora independiente, o está utilizando un proceso de revisión externa del estado, tal vez le cobren. En ese caso, el monto no puede ser más de $25 por cada revisión externa.

¿Dónde puedo conseguir ayuda para solicitar una apelación?

Si usted necesita ayuda para solicitar una apelación interna o una revisión externa, su Programa de ayuda al consumidor (CAP, por su sigla en inglés) o el Departamento de seguros de su estado tal vez puedan ayudarlo. Contáctenos para más información.