El proceso de apelaciones internas

Existen 3 pasos en el proceso de apelaciones internas:

  1. Usted presenta una reclamación: Una reclamación es una solicitud de cobertura. Usted o un proveedor de cuidados médicos usualmente presentarán una reclamación para recibir reembolso de los costos incurridos a raíz del tratamiento o servicios.

  2. Su plan médico deniega la reclamación: Su compañía de seguros deberá notificárselo por escrito y explicarle el motivo:

    • En un plazo de 72 horas para caso de cuidado urgente
    • En un plazo de 15 días si usted está solicitando autorización previa para un tratamiento
    • En un plazo de 30 días para servicios médicos recibidos previamente
  3. Usted presenta una apelación interna: Para presentar una apelación interna, usted deberá:

    • Completar todos los formularios requeridos por su compañía de seguro médico. O usted puede escribir a su compañía de seguros incluyendo su nombre, el número de reclamación, y su número de identidad del seguro médico.
    • Incluya cualquier información adicional que usted desee sea considerada por su compañía de seguros, tal como una carta del médico.
    • El Programa de ayuda al consumidor en su estado (si su estado tiene uno) puede presentar su apelación.

Usted deberá presentar su apelación interna en un plazo de 180 días (6 meses) a partir de la fecha de recibido el aviso informándole que su reclamación fue denegada. Si usted tiene un problema de salud urgente, puede solicitar que una revisión externa se lleve a cabo al mismo tiempo que su apelación interna.

Si su compañía de seguros aun deniega su reclamación, usted puede solicitar una revisión externa.

¿Qué documentos necesito?

Guarde copias de toda la información relacionada con su reclamación y la denegación. Esto incluye información que su compañía de seguros le facilita, e información que usted provee a su compañía de seguros, como por ejemplo:

  • Los formularios y cartas de Explicación de beneficios detallando qué pago o servicios fueron denegados
  • Una copia de la solicitud de apelación interna que usted envió a su compañía de seguros
  • Cualquier documento con información adicional que usted envió a su compañía de seguros (tal como una carta u otra información de su médico)
  • Una copia de cualquier carta o formulario que usted tenga que firmar, si usted decide que su médico o cualquier otra persona presente una apelación en su nombre.
  • Notas y fechas de cualquier conversación telefónica que haya tenido con su compañía de seguros o su médico, relacionada con su apelación. Incluya la fecha, hora, nombre, y cargo de la persona con quien usted habló así como los detalles de la conversación.
  • Guarde sus documentos originales y envíe copias a su compañía de seguros. Usted deberá enviar a su compañía de seguros, el original de su solicitud de apelación interna y de su solicitud, para que un tercero (tal como su médico) presente su apelación interna en su nombre. Asegúrese de guardar copias de estos documentos.

¿Qué tipos de denegaciones pueden ser apelados?

Usted puede solicitar una apelación interna si su plan médico no ofrece o no paga parte o el total de los costos por servicios médicos que usted cree deberían estar cubiertos. El plan tal vez haga una denegación porque:

  • El beneficio no está ofrecido bajo su plan médico
  • Su problema de salud empezó antes de que usted perteneciera al plan
  • Usted recibió servicios médicos de un proveedor o centro de la salud que no pertenece a la red aprobada por su plan
  • El servicio o tratamiento solicitado “no es necesario por razones médicas”
  • El servicio o tratamiento solicitado es “experimental” o “de investigación”
  • Usted ya no está inscrito o ya no es elegible para estar inscrito en el plan médico
  • El plan está rescindiendo o cancelando su cobertura efectivo en la fecha en que usted se inscribió porque la compañía de seguros alega que usted facilitó información falsa o incompleta cuando solicitó la cobertura

¿Cuánto se demora una apelación interna?

  • Su apelación interna debe completarse en un plazo de 30 días si su apelación concierne un servicio que usted aun no ha recibido.
  • Su apelación interna debe completarse en un plazo de 60 días si su apelación concierne un servicio que usted ya recibió.
  • Al finalizar el proceso de apelaciones internas, su compañía de seguros debe notificarle su decisión por escrito. Si su compañía de seguros aun le deniega el servicio o el pago por un servicio, usted puede solicitar una revisión externa. La determinación final de la compañía de seguros deberá indicarle cómo usted puede solicitar una revisión externa.

¿Qué ocurre si mi cuidado es urgente y necesito una decisión más rápida?

En situaciones urgentes, usted puede solicitar una revisión externa aun cuando usted no haya completado todos los procesos de apelación interna del plan de seguros. Usted puede solicitar una apelación acelerada si los plazos de tramitación del proceso estándar de apelación pondrían seriamente en peligro su vida, o su capacidad de recuperar su máxima funcionalidad. Usted puede solicitar una apelación interna y una revisión externa al mismo tiempo.

Una decisión final en cuanto a su apelación debe ser facilitada tan pronto como su condición médica lo requiera, y al menos en un plazo de 4 días laborales después de recibir su solicitud. Esta decisión final puede ser facilitada verbalmente, pero deberá ser seguida de un aviso por escrito en un plazo de 48 horas.