Apelar una decisión del plan de salud

Apelaciones internas

Hay 3 pasos en el proceso de apelaciones internas:

  1. Usted presenta un reclamo: Un reclamo es una solicitud de cobertura. Por lo general, usted o un proveedor de atención médica presentarán un reclamo para que se les reembolsen los costos del tratamiento o los servicios.

  2. Su plan de salud niega el reclamo: Su aseguradora debe notificarle por escrito y explicar por qué:

    • Dentro de los 15 días si busca autorización previa para un tratamiento
    • Dentro de los 30 días para los servicios médicos que ya se han recibido
    • Dentro de las 72 horas para casos de atención urgente
  3. Presenta una apelación interna: Para presentar una apelación interna, debe:

    • Complete todos los formularios requeridos por su aseguradora de salud. O puede escribirle a su aseguradora con su nombre, número de reclamo y número de identificación del seguro de salud.

    • Envíe cualquier tipo de información adicional que desee que la compañía de seguro tenga en cuenta, como por ejemplo, una carta de su médico.

    • El Programa de Asistencia al Consumidor de su estado puede presentar una apelación por usted.

Debe presentar su apelación interna dentro de los 180 días (6 meses) de haber recibido la notificación de que su reclamo fue denegado. Si tiene una situación de salud urgente, puede solicitar una revisión externa al mismo tiempo que su apelación interna.

Si su compañía de seguros aún niega su reclamo, puede solicitar una revisión externa.

¿Qué documentación necesito?

Guarde copias de toda la información relacionada con su reclamo y la denegación. Esto incluye la información que le proporciona su compañía de seguros y la información que usted le proporciona a su compañía de seguros, como:

  • Los formularios o cartas de Explicación de beneficios que muestren qué pago o servicios se negaron
  • Una copia de la solicitud de apelación interna que envió a su compañía de seguros
  • Cualquier documento con información adicional que haya enviado a la compañía de seguros (como una carta u otra información de su médico)
  • Una copia de cualquier carta o formulario que deba firmar, si elige que su médico o cualquier otra persona presente una apelación por usted.
  • Notas y fechas de cualquier conversación telefónica que tenga con su compañía de seguros o su médico que se relacione con su apelación. Incluya el día, la hora, el nombre y el cargo de la persona con la que habló y los detalles de la conversación.
  • Conserve sus documentos originales y envíe copias a su compañía de seguros. Deberá enviar a su compañía de seguros la solicitud original para una apelación interna y su solicitud para que un tercero (como su médico) presente su apelación interna por usted. Asegúrese de conservar sus propias copias de estos documentos.

¿Qué tipos de denegación se pueden apelar?

Puede presentar una apelación interna si su plan de salud no proporciona o paga parte o la totalidad del costo de los servicios de atención médica que cree que deberían estar cubiertos. El plan podría emitir una denegación porque:

  • El beneficio no se ofrece en su plan de salud.
  • Su problema médico comenzó antes de que se uniera al plan
  • Recibió servicios de salud de un proveedor o centro de salud que no está en la red aprobada de su plan
  • El servicio o tratamiento solicitado “no es médicamente necesario”
  • El servicio o tratamiento solicitado es un tratamiento “experimental” o “de investigación”
  • Ya no está inscrito o ya no es elegible para inscribirse en el plan de salud
  • Es revocar o cancelar su cobertura desde la fecha en que se inscribió porque la compañía de seguros afirma que proporcionó información falsa o incompleta cuando solicitó la cobertura.

¿Cuánto tiempo tarda una apelación interna?

  • Su apelación interna debe completarse dentro de los 30 días si su apelación es por un servicio que aún no ha recibido.
  • Sus apelaciones internas deben completarse dentro de los 60 días si su apelación es por un servicio que ya recibió.
  • Al final del proceso de apelaciones internas, su compañía de seguros debe proporcionarle una decisión por escrito. Si su compañía de seguros aún le niega el servicio o el pago de un servicio, puede solicitar una revisión externa. La determinación final de la compañía de seguros debe indicarle cómo solicitar una revisión externa.

¿Qué sucede si mi cuidado de salud es de carácter urgente y necesito una decisión más rápida?

En situaciones urgentes, puede solicitar una revisión externa incluso si no ha completado todos los procesos internos de apelación del plan de salud. Puede presentar una apelación acelerada si el plazo para el proceso de apelación estándar pondría en peligro grave su vida o su capacidad para recuperar su función máxima. Puede presentar una apelación interna y una solicitud de revisión externa al mismo tiempo.

La decisión final sobre su apelación debe tomarse tan pronto como lo requiera su condición médica, y al menos dentro de los 4 días hábiles posteriores a la recepción de su solicitud. Esta decisión final puede entregarse verbalmente, pero debe ir seguida de una notificación por escrito dentro de las 48 horas.