Revisión externa

Una revisión de la decisión de un plan de denegación de cobertura o pago de un servicio, llevada a cabo por una organización independiente, no relacionada con el plan. Si el plan deniega una apelación, se puede solicitar una revisión externa. En situaciones de urgencia, se puede solicitar una revisión externa incluso si el proceso de apelación interna aún no se ha completado. Una revisión externa está disponible cuando el plan niega tratamiento en base a necesidad médica, idoneidad, centro de salud, nivel de atención, o eficacia de un beneficio cubierto, cuando el plan determina que la atención es experimental y/o de investigación, o por rescisiones de cobertura. Una revisión externa, o bien confirma la decisión del plan, o revoca total o parcialmente la decisión del plan. El plan debe aceptar esta decisión.