Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos

Cantidad permitida

Este es el pago máximo que pagará el plan por un servicio médico cubierto. También puede llamarse "gasto elegible", "asignación de pago" o "tarifa negociada".

Apelación

Una solicitud para que su aseguradora o plan revise una decisión que niega un beneficio o pago (ya sea en su totalidad o en parte).

Saldo residual

Cuando un proveedor le factura el saldo restante en la factura que su plan no cubre. Esta cantidad es la diferencia entre el monto real facturado y el monto permitido . Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $200 y el monto permitido es de $110, el proveedor puede facturarle los $90 restantes. Esto sucede con mayor frecuencia cuando consulta a un proveedor fuera de la red (proveedor no preferido) . Un proveedor de la red (proveedor preferido) no puede facturarle los servicios cubiertos.

Reclamación

Una solicitud de un beneficio (incluido el reembolso de un gasto médico) realizado por usted o su proveedor de la salud o su aseguradora o plan por artículos o servicios que cree que están cubiertos.

Coseguro

Su parte de los costos de un servicio médico cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20 %) del monto permitido para el servicio. Por lo general, paga el coseguro más cualquier deducible que deba. (Por ejemplo, si la cantidad permitida por el seguro médico o el plan para una visita al consultorio es de $100 y usted alcanzó su deducible , su pago de coseguro del 20 % sería de $20. El seguro o plan paga el resto de la cantidad permitida). Vea un ejemplo detallado.
Coseguro: una escala ponderada que se inclina menos hacia el cliente, Jane, que paga el 20 % y se inclina más hacia su plan, que paga el 80 %.

Complicaciones del embarazo

Condiciones debidas al embarazo, trabajo de parto y parto que requieren cuidado médico para evitar daños graves a la salud de la madre o el feto. Las náuseas matutinas y una cesárea que no es de emergencia generalmente no son complicaciones del embarazo.

Copago

Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que paga por un servicio médico cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. La cantidad puede variar según el tipo de servicio médico cubierto.

Costos compartidos

Su parte de los costos de los servicios que cubre un plan que debe pagar de su propio bolsillo (a veces llamados "costos de su bolsillo"). Algunos ejemplos de costos compartidos son copagos , deducibles y coseguro.El costo compartido familiar es la parte del costo de los deducibles y los gastos de bolsillo que usted y su cónyuge y/o hijo(s) deben pagar de su propio bolsillo. Otros costos, incluidos sus primas, las multas que deba pagar o el costo médico que un plan no cubre, por lo general no se consideran costos compartidos.

Reducciones de costos compartidos

Descuentos que reducenla cantidad que paga por ciertos servicios cubiertos por un plan individual que compra a través del Mercado. Puede obtener un descuento si sus ingresos están por debajo de cierto nivel y elige un plan de salud de nivel Plata o si es miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal, lo que incluye ser accionista de una corporación de la Ley de Liquidación de Reclamaciones de Nativos de Alaska.

Deducible

Una cantidad que podría adeudar durante un período de cobertura (generalmente un año) por los servicios médicos cubiertos antes de que su plan comience a pagar. Se aplica un deducible general a todos o casi todos los artículos y servicios cubiertos. Un plan con un deducible general también puede tener deducibles separados que se aplican a servicios o grupos de servicios específicos. Un plan también puede tener solo deducibles separados. (Por ejemplo, si su deducible es de $1000, su plan no pagará nada hasta que haya alcanzado su deducible de $1000 por los servicios médicos cubiertos sujetos al deducible). Vea un ejemplo detallado.
Deducible: una escala ponderada que se inclina más hacia el cliente, Jane, que paga el 100 % y menos hacia su plan, que paga cero.

Prueba de diagnóstico

Pruebas para saber cuál es su problema de salud. Por ejemplo, una radiografía puede ser una prueba de diagnóstico para ver si tiene un hueso roto.

Equipo médico duradero (DME)

Equipos y suministros ordenados por un proveedor de la salud para uso diario o prolongado. DME puede incluir: Equipo de oxígeno, sillas de ruedas y muletas.

Condición médica de emergencia

Una enfermedad, lesión, síntoma (incluido el dolor intenso) o afección lo suficientemente grave como para poner en riesgo su salud si no recibe atención médica de inmediato. Si no recibió atención médica inmediata, podría esperar razonablemente uno de los siguientes: 1) Su salud estaría en grave peligro; o 2) Tendría serios problemas con sus funciones corporales; o 3) Sufriría un daño grave en cualquier parte u órgano de su cuerpo.

Transporte médico de emergencia

Servicios de ambulancia para una condición médica de emergencia . Los tipos de transporte médico de emergencia pueden incluir transporte por aire, tierra o mar. Es posible que su plan no cubra todos los tipos de transporte médico de emergencia o que pague menos por ciertos tipos.

Cuidado en sala de emergencias / Servicios de emergencia

Servicios para verificar una condición médica de emergencia y tratarlo para evitar que una condición médica de emergencia empeore. Estos servicios pueden brindarse en la sala de emergencias de un hospital con licencia u otro lugar que brinde atención para condiciones médicas de emergencia.

Servicios excluidos

Servicios médicos que su plan no paga ni cubre.

Lista de medicamentos cubiertos

Una lista de medicamentos que cubre su plan. Un formulario puede incluir cuánto es su parte del costo de cada medicamento. Su plan puede colocar los medicamentos en diferentes niveles o niveles de costos compartidos. Por ejemplo, un formulario puede incluir niveles de medicamentos genéricos y de marca y se aplicarán diferentes montos de costos compartidos a cada nivel.

Queja

Una queja que usted comunica a su aseguradora o plan de salud.

Servicios de Habilitación (Facultad)

Servicios médicos que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria. Los ejemplos incluyen la terapia para un niño que no camina ni habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de entornos para pacientes hospitalizados y/o ambulatorios.

Seguro médico

Un contrato que requiere que una aseguradora pague parte o la totalidad de sus costos médicos a cambio de una prima . Un contrato de seguro de salud también puede denominarse “póliza” o “ plan ”.

Asistencia médica a domicilio

Servicios y suministros médicos que recibe en su hogar bajo las órdenes de su médico. Los servicios pueden ser proporcionados por enfermeras, terapeutas, trabajadores sociales u otros proveedores de la salud autorizados. El cuidado de salud en el hogar generalmente no incluye ayuda con tareas no médicas, como cocinar, limpiar o conducir.

Servicios de hospicio

Servicios para brindar consuelo y apoyo a personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familias.

Hospitalización

Cuidado en un hospital que requiere admisión como paciente hospitalizado y generalmente requiere pasar la noche. Algunos planes pueden considerar una estadía de una noche para observación como cuidado ambulatorio en lugar de cuidado de paciente hospitalizado.

Cuidado de paciente ambulatorio

Atención en un hospital que por lo general no requiere que se esté una noche hospitalizado.

Requisito de Responsabilidad Individual

A veces llamado el "mandato individual", el deber que puede tener de estar inscrito en una cobertura de salud que brinde una cobertura esencial mínima. Si no tiene cobertura esencial mínima , es posible que deba pagar una multa cuando presente su declaración federal de impuestos a menos que califique para una exención de cobertura médica.

Coseguro dentro de la red

Su parte (por ejemplo, el 20 %) del monto permitido para los servicios médicos cubiertos. Su parte suele ser menor para los servicios cubiertos dentro de la red .

Copago dentro de la red

Un monto fijo (por ejemplo, $15) que paga por los servicios médicos cubiertos a los proveedores que tienen un contrato con su seguro o plan de salud.Los copagos dentro de la red generalmente son menores que los copagos fuera de la red.

Mercado

Un mercado de seguros médicos donde las personas, las familias y las pequeñas empresas pueden conocer sus opciones de planes; comparar planes basados en costos, beneficios y otras características importantes; solicitar y recibir ayuda financiera con primas y costos compartidos según los ingresos; y elija un plan e inscríbase en la cobertura. También conocido como "intercambio". El Mercado está a cargo del estado en algunos estados y del gobierno federal en otros. En algunos estados, el Mercado también ayuda a los consumidores elegibles a inscribirse en otros programas, incluidos Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Disponible en línea, por teléfono y en persona.

Límite máximo de gastos de bolsillo

Monto anual que el gobierno federal establece como el máximo que se le puede exigir a cada persona o familia que pague en costos compartidos durante el año del plan por los servicios cubiertos dentro de la red. Se aplica a la mayoría de los tipos de planes y seguros de salud. Esta cantidad puede ser superior a los límites de gastos de su bolsillo establecidos para su plan.

Necesario por razones médicas

Servicios o suministros médicos necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas, incluida la habilitación, y que cumplen con los estándares médicos aceptados.

Cobertura Mínima Esencial

Cobertura de salud que cumplirá con el requisito de responsabilidad individual. La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes , seguro médico disponible a través del Mercado u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y otra cobertura determinada.

Valor Mínimo Estándar

Un estándar básico para medir el porcentaje de costos permitidos que cubre el plan.Si le ofrecen un plan de empleador que paga al menos el 60 % de los costos totales permitidos de los beneficios, el plan ofrece un valor mínimo y es posible que no califique para los créditos tributarios de la prima y las reducciones de costos compartidos para comprar un plan del Mercado .

Red

Las instalaciones, los proveedores y suplidores que su aseguradora o plan de salud ha contratado para brindar servicios médicos.

Proveedor de la Red (Proveedor preferido)

Un proveedor que tiene un contrato con su aseguradora o plan médico que ha aceptado brindar servicios a los miembros de un plan . Pagará menos si consulta a un proveedor de la red . También llamado “proveedor preferido” o “proveedor participante”.

Ortopedia y Prótesis

Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello, piernas, brazos y ojos artificiales, y prótesis mamarias externas después de una mastectomía. Estos servicios incluyen: Ajustes, reparaciones y reemplazos requeridos por rotura, desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente.

Coseguro fuera de la red

Su parte (por ejemplo, el 40 %) del monto permitido para los servicios médicos cubiertos a proveedores que no tienen contrato con su seguro o plan de salud . El coseguro fuera de la red generalmente le cuesta más que el coseguro dentro de la red .

Copago fuera de la red

Un monto fijo (por ejemplo, $30) que paga por los servicios médicos cubiertos de proveedores que no tienen contrato con su seguro o plan médico. Los copagos fuera de la red generalmente son más que los copagos dentro de la red .

Proveedor fuera de la red (Proveedor no preferido)

Un proveedor que no tiene un contrato con su plan para prestar servicios. Si su plan cubre servicios fuera de la red, por lo general pagará más para consultar a un proveedor fuera de la red que a un proveedor preferido . Su póliza le explicará cuáles pueden ser esos costos. También puede llamarse "no preferido" o "no participante" en lugar de "proveedor fuera de la red".

Límite de gastos de su bolsillo

Lo máximo que podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte de los costos de los servicios cubiertos. Después de alcanzar este límite, el plan generalmente pagará el 100 % del monto permitido. Este límite lo ayuda a planificar los costos de atención médica. Este límite nunca incluye su prima , los cargos facturados por el saldo o la atención médica que su plan no cubre. Algunos planes no cuentan todos sus copagos , deducibles , pagos de coseguro , pagos fuera de la red u otros gastos para este límite. Vea un ejemplo detallado.
Límite de gastos de bolsillo: una escala ponderada que se inclina menos hacia el cliente, Jane, que paga cero y más hacia su plan, que paga el 100 %.

Servicios médicos

Servicios médicos que un médico con licencia, incluido un MD (médico) o DO (doctor en medicina osteopática), brinda o coordina.

Plan

Cobertura médica emitida para usted directamente (plan individual) o a través de un empleador, sindicato u otro patrocinador grupal (plan grupal del empleador) que brinda cobertura para ciertos costos de atención médica. También llamado "plan de seguro de salud", "póliza", "póliza de seguro de salud" o " seguro de salud. "

Autorización previa

Una decisión de su aseguradora o plan de salud de que un servicio médico, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero (DME) es médicamente necesario . A veces se denomina autorización previa, aprobación previa o precertificación. Su seguro o plan médico puede requerir autorización previa para ciertos servicios antes de que los reciba, excepto en caso de emergencia. La autorización previa no es una promesa de que su plan o seguro de salud cubrirá el costo.

Prima

La cantidad que se debe pagar por su seguro o plan de salud. Usted y/o su empleador generalmente lo pagan mensual, trimestral o anualmente.

Créditos Tributarios de la Prima

Ayuda financiera que reduce sus impuestos para ayudarle a usted ya su familia a pagar un seguro de salud privado. Puede obtener esta ayuda si obtiene un seguro médico a través del Mercado y sus ingresos están por debajo de cierto nivel. Los pagos anticipados del crédito tributario se pueden usar de inmediato para reducir los costos de su prima mensual.

Cobertura de medicamentos recetados

Cobertura bajo un plan que ayuda a pagar los medicamentos recetados . Si el formulario del plan utiliza "el manual" (niveles), de los medicamentos recetados que se agrupan por tipo o costo. La cantidad que pagará en costos compartidos será diferente para cada "nivel" de medicamentos recetados cubiertos.

Medicamentos recetados

Fármacos y medicamentos requeridos por ley .

Cuidado Preventivo (Servicio Preventivo)

Atención médica de rutina, incluidos exámenes de detección , chequeos y asesoramiento para pacientes, para prevenir o descubrir enfermedades, dolencias u otros problemas de salud.

Médico de cabecera

Un médico, incluido un MD (Doctor en Medicina) o DO (Doctor en Medicina Osteopática), que brinda o coordina una variedad de servicios de atención médica para usted.

Proveedores de cuidados primarios

Un médico, incluido un MD (médico) o DO (doctor en medicina osteopática), enfermero practicante, especialista en enfermería clínica o asistente médico, según lo permita la ley estatal y los términos del plan , que le proporcione, coordine o ayude acceder a una gama de servicios de salud.

Proveedor

Individuo o institución que brinda servicios de atención médica. Algunos ejemplos de un proveedor incluyen un médico, una enfermera, un quiropráctico, un asistente médico, un hospital, un centro quirúrgico, un centro de enfermería especializada y un centro de rehabilitación. El plan puede requerir que el proveedor tenga licencia, certificación o acreditación según lo exija la ley estatal.

Cirugía reconstructiva

Cirugía y tratamiento de seguimiento necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos de nacimiento, accidentes, lesiones o condiciones médicas.

Referido

Una orden por escrito de su proveedor de la salud para que vea a un especialista o reciba ciertos servicios médicos. En muchas organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), debe obtener una remisión antes de poder recibir servicios médicos de cualquier persona que no sea su proveedor dela salud.Si no obtiene una remisión primero, es posible que el plan no pague los servicios.

Servicios de rehabilitación

Servicios médicos que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria que se han perdido o deteriorado debido a que la persona estaba enferma, lastimada o discapacitada. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y del lenguaje y servicios de rehabilitación psiquiátrica en una variedad de entornos para pacientes hospitalizados y/o ambulatorios.

Control

Un tipo de cuidado preventivo que incluye pruebas o exámenes para detectar la presencia de algo, generalmente realizado cuando no tiene síntomas, signos o antecedentes médicos prevalecientes de una enfermedad o afección.

Atención de enfermería especializada

Servicios prestados o supervisados por enfermeras con licencia en su hogar o en un asilo de ancianos. El cuidado de enfermería especializada no es lo mismo que los “servicios médicos especializados”, que son servicios realizados por terapeutas o técnicos (en lugar de enfermeras con licencia) en su hogar o en un asilo de ancianos.

Médico especialista

Un proveedor que se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones.

Medicamento de especialidad

Un tipo de medicamento recetado que, en general, requiere un manejo especial o un control y evaluación continuos por parte de un profesional de la salud, o es relativamente difícil de dispensar. Por lo general, los medicamentos especializados son los más caros de un formulario .

UCR (Usual, Acostumbrado y Razonable)

El monto pagado por un servicio médico en un área geográfica basado en lo que los proveedores en el área suelen cobrar por el mismo servicio médico o uno similar. El monto de la UCR a veces se usa para determinar el monto permitido .

Atención de urgencias

Atención de una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias .

Cómo comparten los costos usted y su aseguradora - Ejemplo

Una agrupación de 4 imágenes para crear un ejemplo de la experiencia de un cliente a lo largo del año del plan. Elemento 1 de 4 en este ejemplo: un cronograma con el 1 de enero como el inicio del período de cobertura del plan y el 31 de diciembre como el final del período de cobertura. 3 fases de costos aparecen debajo de él.

Deducible del Plan de Jane: $1,500

Punto 2 de 4 en este ejemplo: Deducible de la fase 1: Una balanza con el cliente, Jane, pagando el 100 % y su plan pagando cero.
  • Jane aún no ha alcanzado su deducible de $1,500
  • Su plan no paga ninguno de los costos.
  • Costo de la visita al consultorio: $125
  • Jane paga: $125
  • Su plan paga: $0

Coseguro: 20%

Ítem 3 de 4 en este ejemplo: Coseguro de la Fase 2: Una balanza con el cliente, Jane, pagando el 20 % y su plan pagando el 80 %.
  • Jane alcanza su deducible de $1,500, comienza el coseguro
  • Jane ha visto a un médico varias veces y pagó $1,500 en total, alcanzando su deducible. Entonces su plan paga algunos de los costos de su próxima visita.
  • Costo de la visita al consultorio: $125
  • Jane paga: 20% de $125 = $25
  • Su plan paga: 80% de $125 = $100

Límite de gastos de su bolsillo: $5,000

Punto 4 de 4 en este ejemplo: Límite de gastos de bolsillo de la Fase 3: Una balanza con el cliente, Jane, pagando cero y su plan pagando el 100%.
  • Jane alcanza su límite de gastos de su bolsillo de $5,000
  • Jane ha visto al médico con frecuencia y pagó $5,000 en total. Su plan paga el costo total de sus servicios de atención médica cubiertos por el resto del año.
  • Costo de la visita al consultorio: $125
  • Jane paga: $0
  • Su plan paga: $125