Declaraciones del acuerdo

Antes de firmar y presentar su solicitud para la cobertura, se le pedirá que verifique que está de acuerdo o en desacuerdo con unas cuantas declaraciones del acuerdo (también llamadas certificados). Dependiendo de la información de su solicitud, puede que no vea estos certificados. Si está en desacuerdo con cualquiera de estos certificados, se le pedirá que provea información adicional.

Aquí las declaraciones que puede ver y más información de su significado:

Si alguien en esta solicitud se inscribe en Medicaid, yo autorizo a la agencia de Medicaid nuestros derechos de cobrar y obtener cualquier dinero de otro seguro médico, acuerdo legal o una tercera parte. También le doy el derecho a la agencia de Medicaid para buscar y obtener ayuda médica de un cónyuge o un padre/madre.

Si se inscribe en Medicaid y tiene alguna otra cobertura de salud o acuerdos legales que pagan los gastos médicos, el dinero que recibe tendrá que ir a Medicaid ya que Medicaid está pagando sus gastos médicos o tanto como pueda. Luego Medicaid paga el resto de los gastos médicos.

Si un niño(a) en esta solicitud tiene un padre ausente, yo sé que se me pedirá cooperar con la agencia que recibe el apoyo médico de un padre ausente. Si pienso que cooperando para cobrar el apoyo médico me perjudicará a mí o a mis hijos, yo le puedo decir a la agencia y puede que no tenga que cooperar.

Si su hijo o hijos pueden recibir apoyo médico de los padres que viven fuera del hogar, tendrá que cooperar con la agencia de Medicaid y la agencia de manutención de niños para obtener ese apoyo cuando sea necesario. Pero si considera que el cooperar para cobrar el apoyo médico le perjudicará a usted o sus hijos, puede decirle a Medicaid cuando le contacten y podría no tener que cooperar. Independientemente de si usted coopera, no afectará la elegibilidad de su hijo, pero uno de los padres tiene que cooperar o tener una buena razón para no cooperar para poder obtener Medicaid para él o para ella.

Ninguna persona que solicita la cobertura de salud en esta solicitud está en la cárcel (detenida o en prisión).

Cuando una persona es encarcelada, ha sido retenida involuntariamente en una prisión, cárcel, centro de detención o celdas de la policía. Las personas que están en la cárcel no son elegibles para ciertos programas del Mercado de seguros.

Si alguien en su solicitud está en la cárcel, usted puede estar en desacuerdo con esta declaración. Entonces se le pedirá ingresar o seleccionar el nombre de la persona que ha sido encarcelada. También se le preguntará si esta persona está pendiente de disposición. Seleccione “Sí”, si una de las siguientes situaciones le corresponde:

• Esta persona está en la cárcel pero no se le ha condenado por ningún crimen. Por ejemplo, si un juez o jurado no ha encontrado a la persona culpable de los cargos, y la persona no se ha declarado culpable de los cargos.
• Esta persona está encarcelada por una presunta violación técnica de los términos de la libertad condicional o probatoria y aún no se ha decidido si la persona será enviada a la cárcel o encarcelada debido a la infracción técnica.

Para que sea más fácil determinar mi elegibilidad para recibir ayuda para pagar la cobertura de salud en los próximos años, estoy de acuerdo en permitir que el Mercado de seguros use los datos de mi ingreso, incluyendo la información en mi declaración de impuestos durante los próximos 5 años (el número máximo de años permitidos). El Mercado de seguros me enviará un aviso, me dejará hacer cualquier cambio y puedo optar por que no se continúe en cualquier momento.

Estar de acuerdo con esta declaración le permite al Mercado de seguros usar la información disponible sobre ingresos del IRS por hasta 5 años para renovar su solicitud. Si se inscribe en la cobertura a través del Mercado de seguros, le queremos ayudar a mantener su cobertura. Una forma de hacerlo es permitirnos comprobar los datos de sus ingresos disponibles via electrónica para asegurarnos que todavía es elegible, en lugar de pedirle que demuestre que su ingreso todavía califica. Nos puede dar permiso aquí para verificar sus datos de la declaración de impuestos federales para el próximo año y hasta por 5 años.

Nos puede dar permiso para renovar su elegibilidad para ayuda para pagar la cobertura de salud por un período de 1, 2, 3, 4 o 5 años. También puede no darnos permiso para que de sus datos de impuestos renueve su elegibilidad para ayudar en el pago de su cobertura de salud. El seleccionar esta opción puede afectar su capacidad para obtener ayuda para pagar la cobertura de salud en caso de renovación o pedirle que provea más información.

Sé que tengo que decirle al programa en el que estoy inscrito si la información que se proporcionó en esta solicitud cambia. Sé que puedo hacer cambios en mi cuenta del Mercado de seguros o llamando al 1-800-318-2596. Usuarios TTY deben llamar al 1-855-889-4325. Entiendo que los cambios en mi información podrían afectar mi elegibilidad por miembro(s) de mi hogar.

Usted debe reportar cualquier cambio que pueda afectar su cobertura de salud, como es el caso si usted o algún miembro de su familia se mudan, tiene cambios en sus ingresos, se casan, se divorcian, se embarazan o tienen un hijo. Si está inscrito en Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) podrá reportar estos cambios llamando al programa de Medicaid o CHIP de su estado.

Si está inscrito en un plan de salud del Mercado de seguros y necesita reportar algún cambio, ingrese a su cuenta de Mercado de seguros por Internet o llamando al Centro de Llamadas del Mercado de seguros al 1-800-318-2596 (TTY deberán llamar al 1-855-889-4325).