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Llenar electrónicamente el formulario Designar un representante autorizado para mi apelación

Para completar un formulario en línea Designar un representante autorizado para mi apelación, primero deberá descargarlo en su computadora.

Paso 1: Descargue el formulario Designar un representante autorizado para mi apelación

Haga clic con el botón derecho en este formulario Designar un representante autorizado para mi apelación (PDF, 585 KB).

Paso 2: Guarde el formulario en su computadora

  • Descarga el formulario en tu computadora
    • Usuarios de Chrome y Firefox: seleccione "Guardar enlace como..."
    • Usuarios de Microsoft Edge: elija "Guardar destino como..."
    • Usuarios de Safari: seleccione "Descargar archivo vinculado como..."
  • Seleccione una ubicación en su computadora para guardar esta solicitud: en el escritorio, en su carpeta de documentos o en algún otro lugar donde sea fácil de encontrar.
  • Clic en Guardar.

Paso 3: Abra el formulario y complételo

Cuando esté listo para completar el formulario Designar un representante autorizado para mi apelación (PDF):
  • Minimizar esta ventana del navegador web
  • Localice el formulario Designar un representante autorizado para mi apelación (PDF) que descargó en su computadora en el Paso 2.
  • Haga clic en el documento para abrirlo. Está listo para comenzar a llenarlo.
  • Cuando haya terminado de completar el formulario, guárdelo, imprímalo y envíelo por correo o por fax al Mercado de Seguros Médicos en la ubicación que se muestra en el formulario.

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