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Derechos y Protecciones

Ya sea que necesite cobertura médica o ya la tenga, la Ley le ofrece nuevos derechos y protecciones que hacen que la cobertura sea más justa y fácil de entender.

Algunos derechos y protecciones se aplican a los planes del Mercado de seguros o a otros planes individuales, algunas a los planes que obtiene a través de su empleador y otros a todos los planes.

Estos derechos y protecciones proveen aun más opciones y control sobre su atención médica.

Use esta guía para enterarse cuáles son sus derechos y protecciones.

La Ley lo protege

Además de los derechos y beneficios incluidos en esta guía, aquí hay algunas otras:

¿Preguntas? Llame al 1-800-318-2596, las 24 horas del día.

El Mercado de seguros

Hay una manera nueva para conseguir cobertura médica: Mercado de Seguros Médicos.

Los planes en el Mercado de seguros serán ofrecidos por compañías privadas y cubrirán un conjunto amplio de beneficios (conocidos como beneficios de salud esenciales). Usted podrá comparar sus opciones, los precios, beneficios, etc. Más personas que antes ahora podrán ahorrar con la cobertura de un seguro privado.

Los planes en el Mercado de seguros serán ofrecidos por compañías privadas y cubrirán un conjunto amplio de beneficios conocidos como beneficios de salud esenciales. Usted podrá comparar sus opciones, los precios, beneficios, etc. Más personas que antes ahora podrán ahorrar con la cobertura de un seguro privado.

También podrá averiguar si es elegible para la cobertura gratis o de bajo costo de Medicaid o del Seguro Médico para los Niños (CHIP). Llene una solicitud en el Mercado de seguros y le cuáles son los programas para los que es elegible.

Importante. La Inscripción Abierta del Mercado de seguros terminó el 31 de marzo. Usted sólo puede comprar un plan médico del Mercado si califica para un Período Especial de Inscripción. Usted puede solicitar Medicaid y CHIP en cualquier momento. Obtenga más información sobre los Períodos Especiales de Inscripción y otras opciones de cobertura después de la Inscripción Abierta. La Inscripción Abierta para la cobertura del año 2015 comienza el 15 de noviembre 2014.

Cobertura para las condiciones de salud preexistentes

Las compañías de seguros no pueden negarle cobertura o cobrarle más sólo porque usted tiene una condición de salud preexistente. Tampoco puede cobrarle más por ser mujer.

Estar enfermo no será un impedimento para obtener la cobertura médica

Estar enfermo no le impedirá conseguir un seguro médico. Las compañías de seguro no pueden negarle la cobertura o cobrarle más por una condición preexistente como asma, dolor de espalda, diabetes, o cáncer. Una vez tenga cobertura, el plan no puede negarse a cubrir el tratamiento de condiciones preexistentes.

Esto es cierto aun si ha sido rechazado o se le ha negado cobertura debido a una condición preexistente en el pasado.

Medicaid y el Seguro Médico para los Niños(CHIP) tampoco pueden negarle la cobertura o cobrarle más por una condición de salud existente.

Cuando obtenga atención por una condición preexistente, tendrá que pagar cualquier [coseguro] /es/glossary/co-insurance “glossary”), copagos y deducibles que su plan requiera. No importa si usted está recibiendo tratamiento para una condición de salud preexistente o nueva.

¿Preguntas? Tenemos ayuda disponible las 24 horas al día, 7 días a la semana.

Una excepción: Los planes de salud individuales con “derechos adquiridos”

La única excepción es para los planes de salud individuales con derechos adquiridos - el tipo que usted mismo compra, no a través de un empleador. Estos planes no tienen que cubrir las condiciones preexistentes.

Si usted tiene uno de estos planes puede cambiarse a unos de los planes del Mercado de Seguros Médicos.

Resumen de beneficios y de cobertura

Usted tiene derecho a recibir un resumen claro sobre sus beneficios y cobertura. Las compañías de seguro y los planes grupales deben brindarle:

  • Un resumen de beneficios y cobertura (SBC) corto y en un lenguaje claro

  • Un glosario uniformado de la terminología usada en la cobertura y atención médica

Esta información le permitirá comparar los mismos servicios brindados por planes diferentes.

Todos los planes individuales y grupales deben usar el mismo formulario para que pueda compararlos fácilmente. El SBC incluye detalles, llamados ejemplos de cobertura, que le permiten ver lo que cubriría el plan en 2 situaciones médicas comunes: nacimientos y el cuidado de la diabetes.

Usted encontrará un enlace para el SBC de cada plan en el Mercado de seguros para poder compararlos.

Más respuestas: Resumen de beneficios y de cobertura (SBC en inglés) y el glosario

¿Dónde puedo conseguir un ejemplo del SBC y del glosario?

¿Cuándo recibiré el SBC?

Usted tiene derecho a recibir el Resumen de beneficios y cobertura cuando esté comprando o inscribiéndose en un plan.

EL SBC está disponible para todos los planes del Mercado de seguros. Usted encontrará un enlace en la página de cada plan cuando se inscriba en el sitio Web del plan.

También puede pedir una copia a su compañía de seguro o plan de salud grupal en cualquier momento. Todos los planes deben darle un SBC durante ciertos momentos del proceso de inscripción, por ejemplo cuando solicita o renueva su póliza. También puede pedir una copia del glosario para que le ayude a comprender la terminología utilizada.

¿Se aplica esto a mi plan?

Sí. Usted puede obtener un SBC de casi todos los planes, incluidos los planes de derechos adquiridos, independientemente de que consiga la cobertura por su cuenta o por su empleo.

¿Puedo obtener el SBC en otro idioma?

Si usted no habla inglés, puede pedir el SBC y el glosario en su idioma. Entérese cuáles son los recursos para las personas que no hablan inglés.

Eliminación de las cancelaciones frívolas

La Ley impide que las compañías de seguro cancelen su cobertura simplemente porque usted ha cometido un error al llenar la solicitud.

Anteriormente, si la compañía de seguro encontraba un error podía:

  • Cancelar su cobertura
  • Invalidar su póliza desde el comienzo de su cobertura
  • Pedirle que les reembolse el dinero que hayan pagado por sus gastos médicos

Ahora es ilegal que le cancelen la póliza porque usted ha cometido un error o no ha dado información que tenga poca influencia en lo que se refiere a su salud.

Más respuestas: Eliminación de las cancelaciones frívolas

¿Se aplica esto a mi plan?

Sí. Estas protecciones son válidas para todos los planes, incluidos los planes de derechos adquiridos, independientemente de que obtenga la cobertura por su cuenta o por su empleo.

¿Significa esto que mi plan no puede ser cancelado?

No. La compañía puede cancelar su cobertura si usted provee intencionalmente, información falsa o incompleta en su solicitud. También pueden cancelarla si usted no paga las primas en fecha.

¿Me notificarán que han cancelado mi plan?

Sí. La compañía debe avisarle al menos 30 días antes de la cancelación. Esto le dará tiempo para apelar la decisión o buscar otra cobertura.

Selección del médico y acceso a la atención de emergencia

Usted tiene el derecho de escoger a su médico de la red del plan. También tiene derecho a que lo atiendan de emergencia en un hospital que no pertenezca a la red del plan sin tener que pagar una multa.

  • Usted escoge a su médico: Puede elegir cualquier médico de cabecera y un pediatra de la red de su plan.
  • No se necesita una orden para los servicios de Obstetricia y Ginecología: Usted no necesita una orden de su médico de cabecera para conseguir servicios de OB-GYN de un especialista.
  • Acceso a los servicios de emergencia de un hospital fuera de la red: Los planes no pueden cobrarle un copago o coseguro más caro si se atiende en la sala de emergencia de un hospital fuera de la red. Tampoco pueden pedirle una autorización previa antes de que reciba los servicios de emergencia en un hospital que no pertenezca a la red del plan.

¿Se aplica esto a mi plan?

Depende. Estos derechos no se aplican a los planes anteriores al 23 de marzo de 2010, o sea a los planes de derechos adquiridos. Fíjese en los documentos del plan o hable con su administrador de beneficios y pregúntele si su plan es un plan de derechos adquiridos.

La cobertura para los jóvenes

Si tiene menos de 26 años podría estar cubierto por el plan de sus padres.

Usted puede inscribirse, permanecer o regresar al plan médico de sus padres aun si:

  • está casado
  • ya no vive con sus padres
  • está en la escuela
  • es económicamente independiente
  • se puede inscribir en un plan de su empleador (excepto en el caso mencionado abajo)

Más respuestas: La cobertura para los jóvenes

¿Se aplica esto a mi plan?

Sí. Estos derechos son válidos para todos los planes que ofrecen cobertura a los dependientes, incluidos planes de derechos adquiridos, independientemente de que obtenga la cobertura por su cuenta o por su empleo.

Sin embargo, hay una excepción temporal: Hasta el 2014, los planes grupales de derechos adquiridos que ofrecen cobertura a los dependientes, no tiene que ofrecerla hasta los 26 años si el joven puede obtener la cobertura de su propio empleador.

¿Tienen los jóvenes otras opciones de cobertura?

Si usted tiene menos de 30 años, puede comprar una póliza que cobre solamente los gastos médicos altos. Entérese sobre los planes con cobertura catastrófica

Cuidados preventivos gratis

Muchos planes médicos deben cubrir ciertos cuidados preventivos gratis para usted. Usted tal vez sea elegible para recibir exámenes preventivos gratis, tales como pruebas de la tensión arterial y del colesterol, mamografías, colonoscopias, y más. Esto incluye cobertura para vacunas y nuevos servicios preventivos para las mujeres.

¿Aplica esto a mi plan?

Depende. Estos derechos no aplican a planes médicos creados o comprados antes del 23 de marzo de 2010, denominados planes eximidos. Consulte los prospectos de su plan o pregunte a su empleador o su administrador de beneficios para averiguar si su plan médico está eximido. Infórmese más sobre los beneficios preventivos.

Eliminación de los límites anuales y de por vida

La ley del cuidado médico impide a las compañías de seguros limitar la cobertura de por vida para beneficios de salud esenciales. En el 2014 esto también aplica a los límites anuales.

Límites de por vida

Las compañías de seguros no pueden fijar un límite en dólares en cuanto a lo que gastan en beneficios de salud esenciales para su cuidado durante todo el tiempo que esté inscrito en ese plan.

Límites anuales

Las compañías de seguros aun pueden fijar un límite en dólares anual de $2 millones en lo que gastan para su cuidado, en el caso de los planes o las pólizas anuales iniciados antes del 1 de enero de 2014. No se autorizan límites anuales en dólares para beneficios de salud esenciales en el caso de los planes anuales iniciados a partir del 1 de enero de 2014.

¿Aplica esto a mi plan?

Depende. Las protecciones contra los límites de por vida sobre cobertura aplican a todos los planes médicos, incluyendo los planes eximidos, sin importar que usted consiga la cobertura a través de su empleador, o que la compre usted mismo. Las protecciones contra los límites anuales aplican a la mayoría de los planes médicos, pero no aplican a los planes médicos individuales eximidos. Consulte el prospecto de su plan para averiguar si su plan médico está eximido.

¿Existen algunas excepciones que yo debería conocer?

Sí.

  • Las compañías de seguros aun pueden fijar un límite anual y en dólares y un límite de por vida en dólares sobre los gastos por servicios de salud que no se consideren beneficios de salud esenciales.

  • Algunos planes de seguros médicos tal vez hayan recibido una exención temporal de las reglas en cuanto a los límites en dólares anuales. Las exenciones en límites anuales terminan para los planes o pólizas anuales que empiecen en el 2014.

Revisión de tarifas & la Regla 80/20

La ley del cuidado médico ofrece 2 nuevas formas de responsabilizar a las compañías de seguros y ayudar a mantener sus costos bajos: La revisión de tarifas y la regla 80/20.

Revisión de tarifas

La revisión de tarifas ayuda a protegerlo contra aumentos inaceptables de tarifas. Las compañías de seguros deben ahora justificar públicamente cualquier incremento de tarifas del 10% o más antes de aumentar su prima. Esto no aplica a los planes eximidos.

Averigüe la información acerca de los aumentos de tarifas en su estado o en su compañía por medio de la herramienta de Revisión de tarifas.

Regla 80/20

La Regla 80/20 requiere que las compañías de seguros gasten al menos 80% del dinero que reciben en concepto de primas, en su cuidado médico y en actividades de mejora de la calidad en vez de costos administrativos, gastos generales, y costos de mercadería y promoción.

La regla 80/20 se denomina a veces como el Índice de pérdidas médicas, o MLR (por su sigla en inglés). Si una compañía de seguros usa 80 centavos de cada dólar procedente de las primas, para pagar sus reclamaciones médicas y realizar actividades que mejoren la calidad del cuidado, la compañía tiene un Índice de pérdidas médicas del 80%.

Las compañías de seguros que venden a los grandes grupos (usualmente más de 50 empleados) deben gastar al menos el 85% de las primas en cuidado y mejora de la calidad.

Si su compañía de seguros no cumple estos requisitos, usted recibirá un reembolso sobre sus primas. Use esta herramienta para averiguar más sobre su compañía de seguros y los reembolsos relacionados con la regla 80/20