Lo que cubre el seguro de salud del Mercado
Todos los planes ofrecidos en el Mercado deben cubrir estos 10 beneficios de salud esenciales:
- Servicios para pacientes ambulatorios (son los servicios que recibe sin haber sido admitido al hospital)
- Servicios de emergencia
- Hospitalización (como cirugías y hospitalizaciones )
- Servicios de maternidad y neonatales (antes y después del nacimiento del bebe)
- Servicios de salud mental y abuso de sustancias, incluidos los tratamientos para modificación de la conducta (como asesoría y psicoterapia)
- Medicamentos recetados
- Servicios y aparatos para rehabilitación (para que las personas con heridas, incapacidades o enfermedades crónicas obtengan o recuperen las destrezas mentales y físicas)
- Servicios de laboratorio
- Servicios de bienestar y preventivos y control de las enfermedades crónicas
- Servicios de pediatría, incluyendo el cuidado de visión y oral (sin embargo, la cobertura dental y del cuidado de la visión para adultos no se considera un beneficio de salud esencial)
Otros beneficios
Los planes también deben incluir los siguientes beneficios:
Los beneficios de salud esenciales son requisitos mínimos para todos los planes del Mercado. Los servicios específicos cubiertos en cada categoría de beneficios pueden variar en función de los requisitos de su estado. Puede ser que los planes ofrezcan beneficios adicionales, como por ejemplo:
- Cobertura dental
- Visión
- Programas de gestión médica (para necesidades específicas como control de peso, dolor de espalda y diabetes)
Usted verá exactamente lo que ofrece cada plan cuando los compare
Más respuestas sobre cobertura en el Mercado
- ¿Son los beneficios iguales en cada estado?
Por lo general, sí. Pero, algunos estados exigen que las aseguradoras cubran servicios y procedimientos adicionales. Inclusive dentro de un mismo estado podría haber algunas diferencias.
Cuando compare los planes del Mercado, verá cuáles son los beneficios específicos que ofrece cada plan.
- ¿Qué pasa si el tratamiento específico que necesito no está en esta lista?
Los planes pueden cubrir otros servicios. Cuando compare los planes, usted podrá ver información detallada sobre los beneficios cubiertos. Si desea saber si un servicio en particular está cubierto, comuníquese con el plan.
- ¿Todos los tipos de planes del Mercado cubren los beneficios de salud esenciales?
Sí. Cualquier plan del Mercado incluye estos beneficios de salud esenciales, incluso para todas las categorías del plan (todos los “niveles de metales”, incluso los planes Catastróficos) y todos los tipos de plan (como HMO y PPO).
- ¿Tengo que pagar deducibles y copagos por los beneficios de salud esenciales?
Generalmente, sí. Todos los planes del Mercado tienen deducibles, copagos, y otros gastos directos de su bolsillo que se aplican a la mayoría de los servicios cubiertos.
Algunos servicios de prevención son gratis y algunos planes cubren otros servicios sin sin adicionales de su bolsillo.
- ¿Obtendré estos beneficios si mi compañía está auto-asegurada?
No necesariamente. Compañías grandes que están “auto-aseguradas” – lo que significa que pagan los costos de la cobertura médica de sus empleados directamente – no tienen que ofrecer este paquete de beneficios. Pregúntele a su empleador si está auto-asegurado y cuáles son los beneficios que ofrece.
- ¿Están cubiertos los servicios de aborto por los planes del Mercado?
En algunas circunstancias están cubiertos y los planes pueden tener diferentes restricciones. Algunos no ofrecen cobertura o cobertura con restricciones. En algunos casos, los servicios de aborto no pueden pagarse con dinero federal (estos servicios se conocen como servicios de aborto “no-ocultos”).
Comuníquese con cada plan para conocer su cobertura de aborto.
- ¿Conseguiré estos beneficios si tengo un plan “de derechos adquiridos” (grandfathered plan)?
No necesariamente. Muchos planes de “derechos adquiridos” (grandfathered) cubren los beneficios de salud esenciales, pero no están obligados a hacerlo. Pregúntele a su empleador o a su plan médico si es un plan de “derechos adquiridos” y cuáles son los beneficios.
Entérese sobre sus derechos y beneficios en un plan de “derechos adquiridos” (grandfathered).