Lo que cubren los planes

Lo que cubre el seguro de salud del Mercado

Todos los planes privados ofrecidos en el Mercado tienen los mismos beneficios de salud esenciales. Estos son servicios que tienen que cubrir todos los planes.

Entre los beneficios esenciales de salud están al menos los siguientes artículos y servicios:

  • Servicios para pacientes ambulatorios (son los servicios que recibe sin haber sido admitido en el hospital)
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Servicios de maternidad y neonatales (antes y después del nacimiento del bebe)
  • Servicios de salud mental y abuso de sustancias, incluidos los tratamientos para modificación de la conducta (como asesoría y psicoterapia)
  • Medicamentos por receta
  • Servicios y aparatos para rehabilitación (para que las personas con heridas, incapacidades o enfermedades crónicas obtengan o recuperen las destrezas mentales y físicas)
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios de bienestar y preventivos y control de las enfermedades crónicas
  • Servicios de pediatría, incluyendo el cuidado de visión y oral

Nota: Todos los planes del Mercado deben ofrecer cuidado dental y oftalmológico para los niños menores de 18 años. Esto no aplica para los adultos. Usted no está obligado a tener estos servicios, pero revise los planes si está interesado.

Otros beneficios

Los beneficios de salud esenciales son requisitos mínimos para todos los planes del Mercado. Puede ser que los planes ofrezcan cobertura adicional. Usted verá exactamente lo que ofrece cada plan cuando los compare punto por punto en el Mercado.

Entre los beneficios adicionales están:

Más respuestas sobre cobertura en el Mercado

¿Conseguiré estos beneficios si tengo un plan “de derechos adquiridos” (grandfathered plan)?

No necesariamente. Muchos planes de “derechos adquiridos” grandfathered cubren los beneficios de salud esenciales, pero no están obligados a hacerlo. Pregúntele a su empleador o a su plan médico si es un plan de “derechos adquiridos” y cuáles son los beneficios.

Entérese sobre sus derechos y beneficios en un plan de “derechos adquiridos” (grandfathered).
¿Son los beneficios iguales en cada estado?

Por lo general, sí. Pero, mientras que los planes del Mercado ofrecen generalmente el mismo grupo de beneficios de salud esenciales, algunos beneficios específicos pueden variar en cada estado. Algunos estado exigen que las aseguradoras cubran determinados servicios y procedimientos. Inclusive dentro de un mismo estado podría haber algunas diferencias menores entre los planes.

Cuando llene la solicitud en el Mercado de seguros y compare los planes, verá cuáles son los beneficios específicos que ofrece cada plan. Lea con atención los detalles del plan antes de inscribirse.
¿Qué pasa si el tratamiento específico que necesito no está en esta lista?

Los planes abarcarán muchos servicios individuales dentro de las amplias categorías de esta lista. Cuando compare los planes en el Mercado, usted podrá ver información detallada sobre los beneficios cubiertos bajo estas categorías. Además, los estados pueden exigirle a los planes que cubran otros beneficios. Los planes también pueden optar por cubrir beneficios adicionales.

¿Todas las categorías de planes – bronce, plata, oro y platino – cubren los beneficios de salud esenciales?

Sí. Los beneficios de salud están cubiertos independientemente de la categoría de plan del Mercado que usted elija. Esto también se aplica a los planes catastróficos. Infórmese más sobre las diferentes categorías de planes.

¿Todos los tipos de planes disponibles en el Mercado – como los PPO, HMO y los planes con deducible alto – cubren los beneficios de salud esenciales?

Sí. Todos los planes disponibles en el Mercado tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales. Infórmese más sobre los diferentes tipos de planes de salud.

¿Tendré que pagar deducibles y copagos por los beneficios de salud esenciales?

Generalmente, sí. Todos los planes del Mercado tienen deducibles, copagos, y otros gastos directos de su bolsillo que se aplican a la mayoría de los beneficios. Estos costos difieren en parte dependiendo de qué categoría de plan usted elija.

Algunos servicios de cuidados preventivos son gratis y puede ser que algunos planes ofrezcan otros servicios sin gastos directos de su bolsillo.
¿Obtendré estos beneficios si mi compañía está auto-asegurada?

No necesariamente. Muchas compañías grandes están “auto-aseguradas”, lo que significa que pagan los costos de la cobertura médica de sus empleados directamente. Muchas de ellas cubren las beneficios de salud esenciales. Pero, las compañías auto-aseguradas no tienen que ofrecer este paquete de beneficios. Pregúntele a su empleador si está auto-asegurado y cuáles son los beneficios que ofrece.