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Preguntas comunes sobre cobertura

Una vez esté inscrito y su cobertura haya comenzado, usted puede usarla para cubrir los costos médicos de servicios como:

Si no ha tenido un seguro médico privado antes o ha pasado un tiempo, obtenga información sobre cómo usar su cobertura para mantenerlo saludable usando nuestro folleto De la Cobertura a la Salud.

Si su compañía de seguros no paga por un servicio o proveedor en específico, usted puede apelar la decisión de la compañía de seguros.

¿Tiene dudas sobre su cobertura? Aprenda lo que puede hacer si no está seguro si está inscrito o no ha recibido su tarjeta de seguro médico.

¿Qué necesito saber para obtener medicamentos recetados bajo mi nuevo plan?

Los planes médicos ayudarán a pagar por los costos de ciertos medicamentos recetados. Tal vez usted pueda comprar otros medicamentos, pero los medicamentos incluidos en el “Formulario” de su plan (lista aprobada) serán usualmente más económicos para usted.

¿Cubre mi nuevo plan medicamentos recetados?

Para averiguar qué medicamentos están cubiertos por su nuevo plan del Mercado de seguros:

  • Visite el sitio web de su compañía de seguros para examinar la lista de medicamentos que cubre su plan
  • Consulte su Resumen de beneficios y cobertura, el cuál puede obtener directamente de su compañía de seguros o usando los enlaces que aparecen en la descripción detallada en su cuenta del Mercado.
  • Llame directamente a su compañía de seguros para averiguar qué medicamento está cubierto y tener información disponible sobre su plan. El número de teléfono está indicado en su tarjeta de seguro médico, en el sitio web del asegurador, o bien usted puede localizarlo ingresando en su cuenta del Mercado.
  • Revise los materiales de cobertura que su plan le haya enviado por correo.

¿Qué debo hacer si visito la farmacia para llenar mi receta médica y me informan que mi plan ya no la cubre?

Algunos aseguradores tal vez ofrezcan rellenar su receta médica una vez más después de su inscripción. Pregúntele a su asegurador si ofrecen rellenar su receta médica una vez más hasta que usted pueda discutir los siguientes pasos con su médico.

Si usted no puede obtener que le rellenen su receta médica una sola vez más, usted tiene derecho a seguir el proceso de excepciones en cuanto a recetas médicas de su asegurador, el cual le permite obtener una receta médica que normalmente no está cubierta por su plan médico. Ya que los detalles del proceso de excepciones son diferentes para cada plan, usted debería comunicarse con su asegurador para más información.

En general, para que su plan cubra su medicamento recetado a través del proceso de excepciones, su médico deberá confirmar (verbalmente o por escrito) a su plan médico, que el medicamento es apropiado para su condición médica en base a uno o más de los siguientes criterios:

  • Ninguno de los demás medicamentos cubiertos por el plan ha sido ni será tan efectivo como el que usted está solicitando
  • Cualquier medicamento alternativo cubierto por su plan ha causado o probablemente cause efectos secundarios que tal vez sean dañinos para usted
  • Si existe un límite para las dosis que están autorizadas:
    • Que las dosis autorizadas no han dado resultado para su condición, o
    • El medicamento probablemente no dará resultado en su caso en base a su cuadro físico o mental. Por ejemplo, en base a su peso, tal vez usted necesite tomar más dosis que las autorizadas por su plan.

Si se le autoriza la excepción:

  • Su plan médico en general considerará el medicamento cubierto y le cobrará el copago que aplique a los medicamentos más caros cubiertos por el plan (por ejemplo, un medicamento de marca no-preferido).
  • Cualquier monto que usted pague por el medicamento aplicará generalmente hacia su deducible y/o los límites de los costos de su bolsillo.

¿Puedo obtener el medicamento no-cubierto durante el proceso de excepciones?

  • Mientras se encuentre en el proceso de excepciones, su plan podría darle acceso al medicamento solicitado hasta que se tome una decisión.

Mi asegurador denegó mi solicitud para una excepción. ¿Qué puedo hacer ahora?

Si su compañía de seguro médico no cubre su receta médica, usted tiene derecho a apelar la decisión y a que esta sea revisada por una tercera parte. Para más información sobre el proceso de apelaciones, consulte Apelaciones: decisiones sobre la elegibilidad y los planes en el Mercado de Seguros Médicos.

¿Puedo visitar mi farmacia actual para obtener mis medicamentos?

Al igual que diferentes planes médicos cubren diferentes medicamentos, diferentes planes médicos le permiten obtener sus medicamentos a través de diferentes farmacias (llamadas “farmacias dentro de la red”). Llame a su asegurador o visite su sitio web para averiguar si su farmacia actual está dentro de la red de su nuevo plan y, si no fuera el caso, averiguar qué farmacias en su área están dentro de su red. Usted puede averiguar si puede recibir su receta médica por correo.

Si tiene preguntas adicionales, llame al 1-800-318-2596. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-855-889-4325.)

Cómo obtener cuidado médico regular

La mayoría de los planes médicos cobran los precios más bajos por sus servicios cuando usted visita un médico que tiene un contrato con su plan médico. Mientras que usted tal vez pueda visitar médicos que no tienen un contrato con su plan, el visitar un proveedor “dentro de la red” significa en general que usted tendrá costos de su bolsillo más bajos.

Cómo localizar un médico que pertenezca a su plan

Para averiguar si sus médicos u otros proveedores de cuidados médicos están cubiertos bajo su plan nuevo plan del Mercado de seguros o para localizar un proveedor cubierto, si aún no tiene uno:

  1. Visite el sitio web de su plan médico y consulte su directorio de proveedores, el cual es una lista de los médicos, hospitales, y otros proveedores de cuidados médicos a los que contrata su plan para que le faciliten cuidados.
  2. Consulte el directorio de proveedores de su plan médico visitando el sitio web del plan o usando los enlaces disponibles en su cuenta del Mercado.
  3. Llame a su asegurador para información sobre proveedores específicos. El número de teléfono se encuentra en su tarjeta de seguro médico y en el sitio web de su asegurador. Consulte el directorio de su plan para proveedores participantes. (en inglés)
  4. Llame a la oficina de su médico. Le podrán informar si aceptan su plan médico.
  5. Llame al Centro de llamadas del Mercado de seguros (1-800-318-2596) donde un representante debidamente capacitado le podrá ayudar a localizar el número de teléfono de su asegurador.

    ¿Existe un proceso de apelaciones para el caso en que visite a mi médico actual, y me entere de que mi nuevo plan no lo cubre?

Sí. Si su compañía de seguro médico no paga por una visita al médico, usted tiene derecho a apelar la decisión y que ésta sea revisada por una tercera parte. Aprenda más sobre el proceso de apelaciones.

Cómo obtener cuidados de emergencia

En caso de una emergencia, usted debería obtener cuidados en el hospital más cercano que pueda ayudarlo. Ese hospital lo tratará sin importar que usted tenga o no seguro médico. Su compañía de seguro médico no podrá cobrarle más por haber obtenido cuidados de emergencia en un hospital “fuera de la red”.

Tengo una emergencia en este momento. ¿Debería ir directamente al hospital, o necesito llamar a mi asegurador primero?

En caso de una emergencia real, vaya directamente al hospital. Los aseguradores no le pueden obligar a obtener autorización previa para obtener servicios de emergencia de un proveedor u hospital que estén fuera de la red de su plan.

¿Qué significa que las compañías de seguros no pueden cobrarme más?

Los planes médicos no pueden cobrarle más por copagos o coseguro si usted obtiene cuidados de emergencia en un hospital fuera de la red. Tampoco pueden obligarlo a obtener autorización previa antes de recibir servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red de su plan.

¿Tendré que pagar algo?

Esto depende del plan que usted eligió y del hospital al que vaya. Este cuidado, por ejemplo, tal vez esté supeditado al pago previo de un deducible, o un cierto hospital tal vez tenga ciertas reglas especiales.

Cómo usar su cobertura para mantenerlo saludable

Ahora que tiene cobertura médica, aprenda lo que puede hacer para mantenerse saludable y obtener el cuidado que necesita.

Lea De la Cobertura a la Salud para obtener consejos e información sobre cómo:

  • Su salud es lo primero
  • Conocer su plan
  • Buscar un proveedor
  • Hacer una cita
  • Prepararse para la primera consulta
  • Decidir si está cómodo con su proveedor
  • Los pasos a seguir después de su cita

Cómo apelar la decisión de una compañía de seguros

Si su compañía de seguro médico no paga por un proveedor o servicio médico específico, usted tiene derecho a apelar la decisión y a que ésta sea revisada por una tercera parte.

Su compañía de seguro primero debe notificárselo por escrito en un plazo de tiempo establecido (basado en el tipo de reclamación que usted haya presentado) y explicar por qué la cobertura fue denegada. También deberá informarle acerca de cómo apelar sus decisiones.

Si el plazo de tiempo estándar para procesos de apelación pusiera a su vida en grave peligro, o no le permitiera llevar una vida normal, también puede presentar una apelación que le dará una decisión más rápida. Si usted cumple los estándares para tener una revisión externa acelerada, la decisión final acerca de su apelación deberá ser tomada tan pronto como su condición médica lo requiera, y no más de 72 horas después de que se reciba su solicitud para una revisión externa acelerada.

Si usted tiene preguntas adicionales, llame al 1-800-318-2596. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-855-889-4325.)

Aprenda más sobre el proceso de apelaciones.