Los planes médicos ayudarán a pagar por los costos de ciertos medicamentos recetados. Tal vez usted pueda comprar otros medicamentos, pero los medicamentos incluidos en el “Formulario” de su plan (lista aprobada) serán usualmente más económicos para usted.

¿Cubre mi nuevo plan medicamentos recetados?

Para averiguar qué medicamentos están cubiertos por su nuevo plan del Mercado de seguros:

  • Visite el sitio web de su compañía de seguros para examinar la lista de medicamentos que cubre su plan
  • Consulte su Resumen de beneficios y cobertura, el cuál puede obtener directamente de su compañía de seguros o usando los enlaces que aparecen en la descripción detallada en su cuenta del Mercado.
  • Llame directamente a su compañía de seguros para averiguar qué medicamento está cubierto y tener información disponible sobre su plan. El número de teléfono está indicado en su tarjeta de seguro médico, en el sitio web del asegurador, o bien usted puede localizarlo ingresando en su cuenta del Mercado.
  • Revise los materiales de cobertura que su plan le haya enviado por correo.

¿Qué debo hacer si visito la farmacia para llenar mi receta médica y me informan que mi plan ya no la cubre?

Algunos aseguradores tal vez ofrezcan rellenar su receta médica una vez más después de su inscripción. Pregúntele a su asegurador si ofrecen rellenar su receta médica una vez más hasta que usted pueda discutir los siguientes pasos con su médico.

Si usted no puede obtener que le rellenen su receta médica una sola vez más, usted tiene derecho a seguir el proceso de excepciones en cuanto a recetas médicas de su asegurador, el cual le permite obtener una receta médica que normalmente no está cubierta por su plan médico. Ya que los detalles del proceso de excepciones son diferentes para cada plan, usted debería comunicarse con su asegurador para más información.

En general, para que su plan cubra su medicamento recetado a través del proceso de excepciones, su médico deberá confirmar (verbalmente o por escrito) a su plan médico, que el medicamento es apropiado para su condición médica en base a uno o más de los siguientes criterios:

  • Ninguno de los demás medicamentos cubiertos por el plan ha sido ni será tan efectivo como el que usted está solicitando
  • Cualquier medicamento alternativo cubierto por su plan ha causado o probablemente cause efectos secundarios que tal vez sean dañinos para usted
  • Si existe un límite para las dosis que están autorizadas:
    • Que las dosis autorizadas no han dado resultado para su condición, o
    • El medicamento probablemente no dará resultado en su caso en base a su cuadro físico o mental. Por ejemplo, en base a su peso, tal vez usted necesite tomar más dosis que las autorizadas por su plan.

Si se le autoriza la excepción:

  • Su plan médico en general considerará el medicamento cubierto y le cobrará el copago que aplique a los medicamentos más caros cubiertos por el plan (por ejemplo, un medicamento de marca no-preferido).
  • Cualquier monto que usted pague por el medicamento aplicará generalmente hacia su deducible y/o los límites de los costos de su bolsillo.

¿Puedo obtener el medicamento no-cubierto durante el proceso de excepciones?

  • Mientras se encuentre en el proceso de excepciones, su plan podría darle acceso al medicamento solicitado hasta que se tome una decisión.

Mi asegurador denegó mi solicitud para una excepción. ¿Qué puedo hacer ahora?

Si su compañía de seguro médico no cubre su receta médica, usted tiene derecho a apelar la decisión y a que esta sea revisada por una tercera parte. Para más información sobre el proceso de apelaciones, consulte Apelaciones: decisiones sobre la elegibilidad y los planes en el Mercado de Seguros Médicos.

¿Puedo visitar mi farmacia actual para obtener mis medicamentos?

Al igual que diferentes planes médicos cubren diferentes medicamentos, diferentes planes médicos le permiten obtener sus medicamentos a través de diferentes farmacias (llamadas “farmacias dentro de la red”). Llame a su asegurador o visite su sitio web para averiguar si su farmacia actual está dentro de la red de su nuevo plan y, si no fuera el caso, averiguar qué farmacias en su área están dentro de su red. Usted puede averiguar si puede recibir su receta médica por correo.

Si tiene preguntas adicionales, llame al 1-800-318-2596. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-855-889-4325.)