Envíe documentos para confirmar su pérdida de cobertura

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• Obtener la dirección postal

¿Qué documentos puedo presentar?

• Una carta de una compañía de seguros , en papel con membrete o papel oficial, que incluya:
  • Una carta o factura de la prima de su antigua compañía de seguros que muestre la cancelación/terminación de su cobertura de salud o la de sus dependientes.
  • Una carta de descertificación de su compañía de seguros que indique cuándo dejará de ofrecerse la cobertura.
• Una carta de un empleador , en papel con membrete o papel oficial, que confirme uno de estos sobre usted o su cónyuge o familiar dependiente:
  • Que su empleador canceló o cancelará su cobertura o beneficios.
  • Que su empleador dejó o dejará de contribuir a su costo de cobertura.
  • Que su empleador cambió o cambiará la cobertura o los beneficios, y su cobertura ya no se considerará cobertura de salud calificada.
• Una carta sobre la cobertura de COBRA , como una carta de un empleador o compañía de seguros de salud que confirme lo siguiente:
  • La oferta de cobertura COBRA de su empleador junto con la fecha de inicio de esta cobertura.
  • Su cobertura COBRA terminó o terminará, o su empleador dejó de contribuir o dejará de contribuir al costo de la cobertura y cuándo.
• Un documento del programa de atención médica , en papel con membrete o papel oficial, que incluya:
  • Una carta de un programa de salud del gobierno, como TRICARE, Asuntos de Veteranos (VA), Cuerpo de Paz o Medicare, que muestre cuándo terminó o terminará la cobertura.
  • Una carta de su agencia estatal de Medicaid o CHIP que muestre que su elegibilidad para Medicaid o CHIP fue denegada y cuándo fue denegada o que su cobertura de Medicaid o CHIP terminó o terminará.
  • Una copia fechada de su documento de baja militar (DD214).
• A letter if you lost student health coverage, which shows when the coverage ended or will end. This should be on official letterhead or stationery.

• Talones de pago, si perdió la cobertura patrocinada por el empleador . Puedes enviar:
  • 2 pay stubs from the past 1-3 months, one that shows a deduction for health coverage and another which shows that the deduction ended in the past 60 days.
  • Si una reducción en las horas de trabajo hizo que perdiera la cobertura, puede enviar un talón de pago anterior que demuestre que trabajó 30 horas o más y una deducción por cobertura de salud, y un talón de pago de los últimos 60 días que demuestre que trabajó menos de 30 horas y sin deducción por cobertura de salud.
• Document showing you lost coverage because of divorce, legal separation, custody agreements, or annulment within 60 days of submitting your application, including:
  • Documentos de divorcio o anulación que muestren la fecha en que finaliza la responsabilidad de brindar cobertura médica o prueba de que dejó de obtener cobertura médica debido a su relación con su ex cónyuge.
  • Papeles de separación legal que muestren la fecha en que finaliza la responsabilidad de brindar cobertura médica.
  • Other confirmation that you lost or will lose coverage because of divorce, legal separation, or annulment that shows the date that health coverage ends.
• Document showing you lost coverage due to death of a family member, including:
  • Un certificado de defunción o aviso público de defunción y prueba de que estaba recibiendo cobertura de salud debido a su relación con la persona fallecida, como una carta de una compañía de seguros o empleador que muestre los nombres de las personas en el plan de salud.
  • Otra confirmación que demuestre que perdió o perderá la cobertura debido a la muerte de un cónyuge u otro miembro de la familia.

¿Qué pasa si estoy en un plan que finalizó antes del final del año calendario?

¿Qué pasa si no tengo ninguno de estos documentos?

¿Cómo subo o envío por correo los documentos?