Cómo llenar electrónicamente un formulario de solicitud de apelación del Mercado

Para llenar la Solicitud de Apelación del Mercado en línea, primero deberá descargarla en su computadora.

Paso 1: Descargue la Solicitud de Apelación del Mercado

Haga clic con el botón derecho en la Solicitud de Apelación del Mercado (PDF).

Paso 2: Guarde el formulario en su computadora

• Descargue el formulario en su computadora.

  • Usuarios de Chrome y Firefox: Seleccionen "Guardar enlace como ..."
  • Usuarios de Internet Explorer: Seleccionen "Guardar objetivo como ..."
  • Usuarios de Safari: Seleccionen "Descargar archivo vinculado como ..."

• Seleccione una ubicación en su computadora para guardar esta aplicación: en el escritorio, en la carpeta de documentos o en otro lugar fácil de encontrar.

• Haga clic en "Guardar".
• Nota: Si tiene problemas para descargar el formulario, comuníquese al Centro de Llamadas del Mercado para obtener ayuda.

Paso 3: Abra el formulario y llénelo

Cuando esté listo para llenar la Solicitud de Apelación del Mercado:

• Minimice esta ventana del navegador web.
• Busque la Solicitud de Apelación del Mercado (PDF) que descargó en su computadora en el Paso 2.
• Haga clic en el documento para abrirlo. Está listo para comenzar a llenarlo.

Paso 4: Envíe el formulario por correo o fax

Cuando haya completado el formulario, guárdelo, imprímalo y envíelo por correo o por fax al Mercado de Seguros Médicos usando la siguiente información:

• Envíe por correo su formulario de solicitud de apelación:
  Health Insurance Marketplace®
  Attn: Appeals
  465 Industrial Blvd.
  London, KY 40750-0061
• Envíe por fax su solicitud de apelación a la línea de fax segura: 1-877-369-0130

Nota: Actualmente, el correo electrónico no es una opción para enviar su formulario.