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Llenar un Formulario de Solicitud de Apelación del Mercado electrónicamente

Para completar este Formulario de solicitud de apelación del Mercado (PDF), primero deberá descargarlo en su computadora.

Paso 1: Descargue el formulario de solicitud de apelación del Mercado

Haga clic con el botón derecho en este Formulario de solicitud de apelación del Mercado (PDF).

Paso 2: Guarde el formulario en su computadora

  • Descarga el formulario en tu computadora.
    • Usuarios de Microsoft Edge, Chrome y Firefox: seleccione "Guardar enlace como..."
    • Usuarios de Safari: seleccione "Descargar archivo vinculado como..."
  • Seleccione una ubicación en su computadora para guardar esta solicitud: en el escritorio, en su carpeta de documentos o en algún otro lugar donde sea fácil de encontrar.
  • Clic en Guardar."
  • Nota: Si tiene problemas para descargar el formulario, comuníquese con el Centro de llamadas del Mercado para obtener ayuda.

Paso 3: Abra el formulario y complételo

Cuando esté listo para completar el Formulario de solicitud de apelación del Mercado:
  • Minimice esta ventana del navegador web.
  • Localice el Formulario de solicitud de apelación del Mercado (PDF) que descargó en su computadora en el Paso 2.
  • Haga clic en el documento para abrirlo. Está listo para comenzar a llenarlo.

Paso 4: envíe el formulario por correo o fax

Cuando haya terminado de completar el formulario, guárdelo, imprímalo y envíelo por correo o por fax al Mercado de Seguros Médicos en las siguientes ubicaciones:
  • Envíe por correo su formulario de solicitud de apelación:
    Health Insurance Marketplace
    Attn: Appeals
    465 Industrial Blvd.
    London, KY 40750-0061
  • Envíe por fax su solicitud de apelación a una línea de fax segura: 1-877-369-0130
Nota: Actualmente, el correo electrónico no es una opción para enviar su formulario.