Llenar un Formulario de Solicitud de Apelación del Mercado electrónicamente

Para completar este Formulario de solicitud de apelación del Mercado (PDF), primero deberá descargarlo en su computadora.

Paso 1: Descargue el formulario de solicitud de apelación del Mercado

Haga clic con el botón derecho en este Formulario de solicitud de apelación del Mercado (PDF).

Paso 2: Guarde el formulario en su computadora

Descarga el formulario en tu computadora.
- Usuarios de Microsoft Edge, Chrome y Firefox: seleccione "Guardar enlace como..."
- Usuarios de Safari: seleccione "Descargar archivo vinculado como..."
Seleccione una ubicación en su computadora para guardar esta solicitud: en el escritorio, en su carpeta de documentos o en algún otro lugar donde sea fácil de encontrar.
Clic en Guardar."
Nota: Si tiene problemas para descargar el formulario, comuníquese con el Centro de llamadas del Mercado para obtener ayuda.

Paso 3: Abra el formulario y complételo

Cuando esté listo para completar el Formulario de solicitud de apelación del Mercado:

Minimice esta ventana del navegador web.
Localice el Formulario de solicitud de apelación del Mercado (PDF) que descargó en su computadora en el Paso 2.
Haga clic en el documento para abrirlo. Está listo para comenzar a llenarlo.

Paso 4: envíe el formulario por correo o fax

Cuando haya terminado de completar el formulario, guárdelo, imprímalo y envíelo por correo o por fax al Mercado de Seguros Médicos en las siguientes ubicaciones:

Envíe por correo su formulario de solicitud de apelación:
Health Insurance Marketplace
Attn: Appeals
465 Industrial Blvd.
London, KY 40750-0061
Envíe por fax su solicitud de apelación a una línea de fax segura: 1-877-369-0130

Nota: Actualmente, el correo electrónico no es una opción para enviar su formulario.