Formularios de exención
Todas las solicitudes completas se deben imprimir, firmar por el declarante de impuestos de su hogar y enviar por correo al Mercado. Es posible que deba enviar copias de los documentos a su solicitud.
Paso 1: Obtenga el formulario correcto para su situación.
Seleccione el tipo de exención que desee:
Puede completar el formulario en línea. Cuando termine, descargará su solicitud para crear el PDF con su información y lo imprimirá.
O bien, obtenga el formulario por dificultad impreso (PDF, 436 KB) para completarlo.
Descarga el formulario correcto para su estado.
Cuando seleccione uno de los formularios a continuación, se descargará automáticamente a su computadora.
- Formulario de solicitud de exención por asequibilidad (PDF, 818 KB) si vive en:
Alabama, Alaska, Arizona, Arkansas, Delaware, Florida, Hawaii, Indiana, Iowa, Kansas, Louisiana, Michigan, Mississippi, Missouri, Montana, Nebraska, New Hampshire, North Carolina, North Dakota, Ohio, Oklahoma, South Carolina, South Dakota, Tennessee, Texas, Utah, West Virginia, Wisconsin, Wyoming
- Formulario de solicitud de exención por asequibilidad (PDF, 850 KB) si vive en:
Colorado, Georgia, Idaho, Illinois, Kentucky, Maine, Massachusetts, Minnesota, Nevada, New Jersey, New Mexico, New York, Oregon, Pennsylvania, Rhode Island, Vermont, Virginia, Washington
Paso 2: Abra el formulario en Adobe Reader
- Si no tiene Adobe Reader versión 8 o superior, descargue la última versión gratis.
- Localice el formulario en su computadora. Si no lo encuentra revise su carpeta "Descargas".
- Seleccione y abra el documento.
Paso 3: Complete el formulario
Lea las instrucciones del formulario y complételo. Cuando termine:
- Guarde los cambios: guarde el formulario completo en una carpeta o lugar de su computadora donde sea fácil encontrarlo más tarde.
- Imprima y firme la solicitud.
- Reúna copias de todos los documentos (no los originales) según se indica en el formulario.
- Envíe su solicitud completa y copias de cualquier documento a:
Mercado de Seguros Médicos
Attn: Procesamiento de Exenciones
465 Industrial Blvd.
London, KY 40741
Si tiene problemas para abrir el formulario o completarlo, comuníquese con el Centro de Llamadas del Mercado.