Descargar formularios de exención de cobertura de salud

Para completar una solicitud de exención de cobertura de salud, descárguela en su computadora de escritorio o portátil (no en su teléfono o tableta).

Paso 1: Descargue el formulario correcto para su situación

Cuando seleccione uno de los formularios a continuación, se descargará automáticamente a su computadora.

Formulario de solicitud de exención por dificultades (PDF, 747 KB) para situaciones como falta de vivienda, quiebra, desalojo o ejecución hipotecaria.
- Formulario de solicitud de exención por dificultades económicas en español (PDF, 768 KB)
Formulario de solicitud de exención de asequibilidad (PDF, 893 KB) si vive en:
- Alabama, Alaska, Arizona, Arkansas, Delaware, Florida, Hawái, Indiana, Iowa, Kansas, Luisiana, Míchigan, Misisipi, Misuri, Montana, Nebraska, Nuevo Hampshire, Carolina del Norte, Dakota del Norte, Ohio, Oklahoma, Oregón, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Tennessee, Texas, Utah, Virginia Occidental, Wisconsin, Wyoming
- Formulario de solicitud de exención de asequibilidad en español (PDF, 923 KB)
Formulario de solicitud de exención por asequibilidad (PDF, 794 KB) si vives en:
- Colorado, Georgia, Idaho, Illinois, Kentucky, Maine, Massachusetts, Minnesota, Nevada, Nueva Jersey, Nuevo México, Nueva York, Pensilvania, Rhode Island, Vermont, Virginia, Washington
- Formulario de solicitud de exención de asequibilidad en español (PDF, 777 KB)

Paso 2: Abra el formulario en Adobe Reader

Use Adobe Reader en una computadora de escritorio para abrir estos formularios. No puede abrir este formulario usando su navegador sitio web o dispositivo móvil (teléfono o tableta).

Si no tiene Adobe Reader versión 8 o superior, descargue la última versión gratis
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Localice el formulario en su computadora. Si no lo encuentra revise su carpeta "Descargas".
Seleccione y abra el documento.

Paso 3: Complete el formulario

Lea las instrucciones del formulario y complételo. Cuando termine:

Guarde los cambios: guarde el formulario completo en una carpeta o lugar de su computadora donde sea fácil encontrarlo más tarde.
Imprímaloy envíelo por correo al Mercado de Seguros de Salud a la dirección que aparece en el formulario.

Si tiene problemas para abrir el formulario o completarlo, comuníquese con el Centro de Llamadas del Mercado.

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