Declaración del Acta de Privacidad – en vigor 01/10/2013

Se nos autoriza a que recolectemos la información de este formulario y la documentación de apoyo que pueda necesitarse, incluyendo su nombre, su información de contacto y su Número Nacional de Productor (NPN), bajo la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible (Ley Pública No. 111-148), según la ha enmendado la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010 (Ley Pública No. 111-152), sus normativas de implementación de 45 CFR 155.220 y el Acuerdo de Agente o Corredor ejecutado entre usted y CMS que lo autoriza a ayudar a consumidores, solicitantes, personas calificadas, y personas inscritas a través del Intercambio Facilitado Federalmente o el Intercambio de Asociación Estatal del Mercado individual del estado en el que tiene su licencia y se ha registrado con CMS.

Necesitamos su información para registrarlo y certificarlo para ayudar a consumidores, solicitantes, personas calificadas y personas inscritas que están solicitando pagos adelantados del crédito de impuestos de prima (APTCs en inglés) y reducciones de costo compartido (CSRs en inglés) para planes médicos calificados (QHPs en inglés) y/o a completar la inscripción en un QHP y para proporcionar servicio al cliente y ayuda para entender las opciones de los consumidores con respecto a la cobertura de seguro médico. Como parte de ese proceso, verificaremos la información que provea en el formulario y nos comunicaremos con usted para darle sus credenciales de certificación. También utilizaremos la información que provea como parte de la operación y monitoreo continuo del Mercado, incluyendo actividades tales como verificar su continua elegibilidad para su participación como agente o corredor para ayudar a consumidores, solicitantes, personas calificadas y personas inscritas, llevar a cabo supervisión y actividades de control de calidad, combatir el fraude, y responder a inquietudes acerca de la seguridad o confidencialidad de la información que provea acerca de usted o información de identificación personal que, como agente o corredor, recolecte, cree, utilice, o divulgue en el proceso de ayudar a los consumidores, solicitantes, personas calificadas y personas inscritas.

El proveer la información solicitada es voluntario. Sin embargo, no proveerla puede retrasar o evitar su habilidad de registrarse y certificarse para ayudar a consumidores, solicitantes, personas calificadas y personas inscritas a solicitar APTCs y CSRs para QHPs y/o a completar su inscripción en un QHP y proveer servicio al cliente. Si no provee la información correcta en este formulario o, a sabiendas e intencionalmente, provee información falsa o fraudulenta, puede sometérsele a una sanción y otras acciones de implementación de la ley.

A fin de verificar y procesar formularios de registro, determinar su elegibilidad para participar, y operar el Mercado, necesitaremos compartir cierta información que recibamos de usted en el formulario de registro fuera de CMS, incluyendo con:

  1. Contratistas de CMS y otras fuentes de verificación, incluyendo las que llevan a cabo la verificación de la identidad de agentes o corredores, y otras agencias de informes de consumidor,
  2. Agencias estatales tales como las agencias de Medicaid/CHIP, el Departamento Estatal de Seguros u otras agencias estatales responsables de la supervisión y monitorización de conformidad de agentes/corredores con leyes y normativas estatales y federales en el estado donde está usted certificado y desea ayudar a consumidores, solicitantes, personas calificadas y personas inscritas a solicitar APTCs y CSRs para QHPs y/o a completar la inscripción en un QHP y a proveer servicio al cliente para ayudar a los estados con la supervisión y la monitorización y para proporcionar recursos para los consumidores de sus estados, y
  3. Cualquier otra persona o entidad según lo requiera la ley o se permita bajo el Aviso del Sistema de Registros del Acta de Privacidad asociado con esta recolección (Sistema de Intercambios de Seguros Médicos de CMS (HIX), Sistema de CMS No. No. 09-70-0560, según se ha enmendado, Registro Federal 78, 8538, 6 de Marzo de 2013 y Registro Federal 78, 29 de mayo de 2013).

Esta declaración da el aviso que requiere el Acta de Privacidad de 1974 (5 U.S.C. § 552a(e)(4)). Puede obtener mayor información acerca de cómo administramos su información en: www.cuidadodesalud.gov/es/how-we-use-your-data.