Para comprender los costos y detalles de cobertura de salud para SHOP

Costos de planes de salud

Deducible

La cantidad que usted debe por los servicios de cuidado de salud cubiertos por su seguro o plan de salud antes de que el seguro o plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no va a pagar nada hasta que usted no llegue al deducible de $1,000 por servicios de cuidado de salud cubiertos que estén sujetos al deducible. El deducible podría no aplicarse a todos los servicios.

Prima

La cantidad que usted tiene que pagar por su seguro o plan de salud. Usted y/o su empleador por lo general pagan la prima mensual, trimestral o anualmente.

Máximo de gastos de bolsillo

Lo más que usted paga durante un período de la póliza (generalmente un año) antes de que su seguro o plan de salud empiece a pagar el 100% de la cantidad que se debe. Este límite nunca incluye su prima, cobros por facturación de salto ni los cuidados de salud que su seguro o plan de salud no cubra. Algunos seguros o planes de salud no consideran sus copagos, deducibles, coseguros, pagos fuera de la red u otros gastos como parte de este límite. En Medicaid y CHIP, el límite incluye las primas.

Detalles de la cobertura de salud

Cobertura dental

Los beneficios dentales ayudan a pagar el costo de las visitas al dentista para servicios básicos o preventivos como limpieza dental, rayos X y empastes. En el Mercado de Seguros, por lo general usted puede obtener cobertura dental como parte de un plan médico o por sí misma mediante un plan dental aparte e independiente. Usted podrá ver qué plan incluye cobertura dental cuando los compare. También verá cuáles son los beneficios dentales.

Tipos de planes de salud

1. HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud)

Los HMO pueden limitar la cobertura a proveedores de su red. Una red es una lista de médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de salud que les ofrecen cuidados de salud a los miembros de un plan médico específico. Si usted va a un médico o una instalación que no está en la red del HMO, podría tener que pagar el costo completo de los servicios provistos.

Generalmente los miembros de un HMO tienen un médico de cuidados primarios y tienen que obtener referidos para ver a los especialistas.

2. PPO (Organización de Proveedores Preferidos) y POS (Planes con opción de Punto de Servicio)

Estos planes de seguro le dan opción de recibir cuidado dentro o fuera de la red del proveedor. Con los planes PPO o PO usted puede usar proveedores e instalaciones fuera de la red, pero tendrá que pagar más que si usa los de la propia red. Si usted tiene un plan PPO, podrá visitar a cualquier médico sin un referido.

Si usted tiene un plan POS, podrá ir a cualquier proveedor de la red sin un referido, pero necesitará un referido para visitar a un médico fuera de la red.

3. Múltiples estados

Las opciones de planes de múltiples estados son variantes de seguro favorables para el consumidor que están respaldadas por la experiencia de la Oficina de Administración de Personal (OPM) de los EE. UU., la misma agencia que supervisa el seguro de salud para los empleados federales.

4. Planes con Red Nacional de Proveedores

Los planes con un proveedor de red nacional le permiten ver los proveedores de todo el país. Usted puede recibir servicios de salud a un costo menor si usa los médicos, hospitales y especialistas que pertenezcan a la red del plan.

En las redes de proveedores en niveles, las compañías de seguros de salud ponen a los proveedores, como médicos y hospitales, en niveles (por lo general solo 1, pero a veces 2 o 3). Usted puede pagar diferentes niveles de copagos, coseguro y/o deducibles dependiendo del nivel de su proveedor de cuidado de salud. Mientras más bajo sea el nivel, menos pagará usted por un servicio o suministro cubierto.

5. Indemnización

Estos planes de seguro no tienen contratos con una red de proveedores. Usted recibirá los beneficios que estén cubiertos de cualquier doctor que escoja.

6. Se necesita referidos

Algunos planes exigen que usted tenga un referido: una orden por escrito de su médico de cuidados primarios para ver a un especialista o recibir determinados servicios médicos. En muchas Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), usted necesita un referido antes de recibir cuidados médicos de cualquiera, excepto su médico de cuidados primarios. Si usted no obtiene el referido primero, el plan podría no pagar por los servicios.

Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos

Una cuenta de ahorros para gastos médicos disponible para los contribuyentes que estén inscritos en un Plan de Salud con un Deducible Alto. Los fondos que se depositan en la cuenta no están sujetos a los impuestos federales sobre los ingresos en el momento de la transacción. Los fondos tienen que usarse para pagar gastos médicos calificados. A diferencia de una Cuenta de Gastos Flexibles, los fondos se transfieren de un año a otro si usted no los gasta.

Programas de control médico

Algunos planes ofrecen programas para ayudarlo a controlar ciertos problemas de salud, como enfermedades cardiacas o diabetes. Cuando usted compara los planes, puede elegir para ver planes con los programas que le interesen.

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