Comprender términos comunes de cobertura para SHOP

Esta es una lista de los términos más comunes de cobertura de salud que encontrará cuando revise sus opciones de planes médicos.

Categorías de plan médico Bronce, Plata, Oro o Platino

Los planes en el Mercado de Seguros están separados fundamentalmente en 4 categoría de planes médicos — Bronce, Plata, Oro y Platino — basado en el por ciento que paga el plan del costo total promedio de proveer beneficios esenciales de salud a los miembros. La categoría del plan que usted escoja afectará la cantidad total que es probable que gaste en los servicios esenciales de salud durante el año.

Los porcentajes que gastará el plan, como promedio, son 60% (Bronce), 70% (Plata), 80% (Oro), y 90% (Platino). Esto no es lo mismo que el coseguro, en el cual usted paga un por ciento específico del costo de un servicio específico.

Otros términos

  • Coseguro: La parte que le corresponde a usted de los costos de un servicio de cuidado de salud cubierto, calculado como por ciento (por ejemplo, 20%) de la cantidad autorizada por dicho servicio. Usted paga el coseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si la cantidad autorizada del seguro o plan de salud por una visita a una consulta es de $100 y usted llegó a su deducible, su pago de coseguro de 20% será de $20. El seguro o plan de salud paga el resto de la cantidad autorizada.

  • Copagos: Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de cuidado de salud cubierto, por lo general cuando recibe el servicio. La cantidad puede variar de acuerdo con el tipo de servicio de cuidado de salud cubierto.

  • Prima mensual del empleado: Esta cantidad es el costo total de la prima mensual por un solo empleado. Esta cifra no tiene en cuenta su contribución hacia la prima.

  • Costo mensual del empleador: Esta es su contribución total de las primas de los empleados y dependientes (si decide ofrecer y contribuir a la cobertura de los dependientes).

  • Medicamentos genéricos recetados: Un medicamento recetado que tiene la misma fórmula de ingredientes activos que un medicamento de marca. Por lo general los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. La Administración de Alimentos y Medicinas (FDA) califica estos medicamentos tan seguros y eficaces como los medicamentos de marca.

  • Red Nacional de Proveedores: Los planes con una red nacional de proveedores le permiten ver los proveedores en todo el país. Usted puede recibir servicios de salud a un costo menor si usa los médicos, hospitales y especialistas que pertenezcan a la red del plan. En las redes de proveedores en niveles, las compañías de seguros de salud ponen a los proveedores, como médicos y hospitales, en niveles (por lo general solo 1, pero a veces 2 o 3). Usted puede pagar diferentes niveles de copagos, coseguro y/o deducibles dependiendo del nivel de su proveedor de cuidado de salud. Mientras más bajo sea el nivel, menos pagará usted por un servicio o suministro cubierto.

  • Cuidado primario: Un médico (doctor en medicina (M.D.) o doctor en osteopatía (D.O.) que provea directamente o coordine una serie de servicios de cuidado de salud para un paciente.

  • Especialista: Un médico especialista se centra en un área específica de la medicina o un grupo de pacientes para diagnosticar, ocuparse, prevenir o darles tratamiento a ciertos tipos de síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un proveedor que tiene más capacitación en un área específica de cuidado de salud.

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