La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio: Aumentar la transparencia y proteger a los consumidores

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incluye nuevos tipos de protección para pacientes que le brindan mayor control sobre el cuidado de salud que usted recibe, al igual que nuevos recursos para hacer que el sistema de salud sea más transparente y competitivo. Estos avances ayudarán a garantizarle que cuenta con la información necesaria para tomar decisiones inteligentes y asegurarle mayor valor al dinero que gasta en el cuidado de salud.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) ha puesto en práctica muchas de las nuevas disposiciones de la ley diseñada para capacitar a los consumidores con información que no estaba disponible antes de la promulgación de la ley de reforma de salud.

Exigir a las compañías de seguro el uso de lenguaje sencillo para describir beneficios y cobertura

Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los materiales publicitarios proporcionados por las compañías de seguro no ayudaban a que los consumidores como usted entiendan qué cubren las pólizas y cómo funcionan los costos compartidos a fin de elegir el mejor plan para sus necesidades específicas de cuidado de salud. Las normas de la nueva Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio exigen que los planes de salud proporcionen un resumen de los beneficios y cobertura, y una lista de definiciones diseñada para que pueda comparar opciones más fácilmente y entender exactamente lo que compra. Además, con los nuevos requisitos los empleadores podrán comparar opciones de seguro médico más fácilmente para transmitirlas a sus empleados.

En concreto, según estas normas, los consumidores tendrán acceso a dos documentos clave que estarán escritos en lenguaje sencillo y en formato estándar para ayudarle a entender y evaluar sus opciones:

Un Resumen de Beneficios y Cobertura (o "SBC") breve y fácil de entender. Este resumen incluirá una nueva herramienta de comparación de planes estandarizada, denominada "ejemplos de cobertura", similar a la etiqueta de información nutricional de los alimentos envasados. Los ejemplos de cobertura ilustrarán situaciones médicas de muestra y describirán la cobertura que proporcionaría el plan en situaciones como: tener un bebé (parto normal) o controlar la diabetes tipo 2 (cuidados de rutina, control permanente).
Un glosario unificado de términos que se utiliza comúnmente en coberturas de seguro médico, tales como “deducible” y “copago”.

A continuación encuentre más información sobre el resumen de beneficios y cobertura, y el glosario unificado: http://www.HealthCare.gov/news/factsheets/2011/08/labels08172011a.html

Encontrar opciones de seguro cerca de su hogar

En CuidadoDeSalud.gov. nuestro buscador de seguros y cobertura le permite adquirir pólizas de seguro médico privado. Aunque las coberturas pueden ser costosas, esta herramienta le ayudará a encontrar pólizas en su área que ofrecen las primas más bajas, los gastos de bolsillo más bajos y otros elementos de gran importancia cuando se trata de encontrar la opción más rentable. La herramienta también le ayuda a encontrar cobertura si tiene una condición médica preexistente o si es elegible para otras opciones públicas.

CuidadoDeSalud.gov también ha ampliado su información sobre los beneficios de los planes. Previamente, el sitio web proporcionaba información a los consumidores sobre una variedad de beneficios que incluían visitas a consultorios de cuidados primarios, visitas a especialistas, radiografías/trabajos de laboratorio, hospitalizaciones, visitas a salas de emergencias, cobertura de medicamentos recetados, salud mental y cobertura por abuso de sustancias y por maternidad.

Con esta nueva actualización, los consumidores tendrán acceso a una lista de beneficios más completa que ofrece cada plan junto con el nivel de cobertura. Los beneficios figurarán como cubiertos, no cubiertos, cubiertos con limitaciones o disponibles para una prima adicional. Los nuevos beneficios incluyen servicios de salud a domicilio, servicios de rehabilitación de pacientes hospitalizados y ambulatorios, centros de enfermería especializada, servicios en residencias para enfermos terminales, cuidado dental, tratamientos de infertilidad y programas para la pérdida de peso.

Además, CuidadoDeSalud.gov proporciona amplia información sobre los derechos del consumidor, consejos sobre cómo atravesar las complejidades del mercado, así como información detallada sobre cómo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio establece nuevas protecciones para todos los estadounidenses

Ayuda directa con problemas y preguntas acerca de la cobertura médica

Para asegurarse de que los consumidores conocen sus derechos, la Administración lanzó www.CuidadoDeSalud.gov y apoyó los esfuerzos del estado de informar y proteger a los consumidores. Los nuevos subsidios del Programa de asistencia para los consumidores financiados por la ley ayudarán a garantizar que los consumidores reciban sus nuevos derechos y beneficios bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio otorgando dinero a los estados para enseñar a los consumidores acerca de sus opciones de cobertura médica y nuevos programas, para permitirles acceder a nuevos tipos de protección, para garantizarles el acceso a información precisa y para ayudarlos a "navegar" el sistema en busca de la cobertura más económica y segura que satisfaga sus necesidades.

A continuación podrá encontrar información de contacto del Programa de Asistencia al Consumidor u otros recursos para los consumidores en su estado: http://www.healthcare.gov/using-insurance/managing/consumer-help/index.html

Solución para aumentos de tarifas del seguro médico

Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las compañías de seguro deben asumir los aumentos en las tarifas del seguro médico. Las compañías de seguro están obligadas a revelar a sus clientes los aumentos del 10% o superior en las tarifas y justificar estos aumentos, y el HHS y los estados tienen la autoridad para determinar si estos aumentos son razonables. Por primera vez, puede encontrar toda la información acerca de aumentos de tarifas en su estado en un solo lugar, en http://companyprofiles.HealthCare.gov/

Si bien el HHS no tiene autoridad para exigir a las compañías la reducción de los aumentos propuestos, la presión pública, y algunos estados, pueden tener un alto de nivel de influencia. Estos estados tienen autoridad para rechazar excesivos aumentos de las primas. De hecho, desde la aprobación de la reforma de salud, el número de estados con dicha autoridad se ha incrementado de 30 a 37.

Los estados están utilizando la revisión de tarifas para proporcionar ahorros reales a los consumidores:

En julio de 2011, Oregón obligó a una compañía de seguro a bajar su solicitud para un aumento de la tarifa en casi un 10%. Esto le devuelve dinero a 60,000 consumidores aproximadamente.
El año pasado, gracias a la nueva autoridad, Carolina del Norte permitió que los beneficiarios ahorren $4.5 millones al reducir la solicitud del aumento de la tarifa de la compañía de seguro más grande del estado.
Durante el último año, Arkansas, bajo la supervisión de Comisionado de Seguros del estado, ha negociado con las compañías de seguro que solicitan aumentos de tarifas superiores al 10% en sus productos de seguro médico individual. Recientemente, el Comisionado negoció una tasa más baja que afectará acerca de 90,000 tenedores de póliza.

Para conocer más acerca de la revisión de tarifas, visite: http://www.healthcare.gov/news/factsheets/2011/05/ratereview05192011a.html

Garantizar el valor de cada dólar que se gasta en primas

La nueva ley limita el monto de la prima que su compañía de seguro puede gastar en otros costos no relacionados con brindar cuidado de salud y mejorar su calidad. Si su compañía de seguro gasta menos del 80% de las primas en beneficios de cuidado de salud y calidad, ésta debe proporcionar un reembolso del porcentaje del dinero de las primas que superaba este límite. Esta regla 80/20 es comúnmente conocida como Tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos (MLR).

Las compañías de seguro ahora están obligadas a revelar cuánto dinero de sus primas gastan realmente en servicios de salud y cuánto gastan en cuestiones administrativas, tales como salarios, bonos y comercialización. Esta información no se daba a conocer a los consumidores en el pasado. Según la nueva ley, su compañía de seguro le enviará una carta cada año para informarle si omitió el porcentaje 80/20 y por lo tanto deberá hacerle un reembolso en el pago de sus primas. Estamos evaluando si su compañía de seguro debe enviarle una carta para informarle si los gastos en cuidado de salud y calidad superan este nuevo límite.

Para obtener más información, lea el comunicado de prensa acerca de las notificaciones para consumidores sobre la nueva tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos o lea los siguientes anuncios: http://cciio.cms.gov/resources/other/index.html#mlr

Si las prácticas de las compañías de seguro en 2011 fueron como las de 2010, más de 9 millones de estadounidenses podrían ser elegibles para recibir reembolsos a partir de 2012, con un valor superior a los $1.4 mil millones. Los reembolsos promedio por persona podrían ascender a $164 en el mercado individual. Sin embargo, estamos notando que las compañías de seguro están reduciendo sus precios para los consumidores a fin de cumplir con la regla 80/20. De cualquier manera, la regla de 80/20 maximiza el valor del dinero que los consumidores gastan en cuidado de salud.

Para obtener más información sobre la regla 80/20, visite: http://www.healthcare.gov/law/features/costs/value-for-premium/index.html

Derechos y medidas de protección de los consumidores

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también implementa medidas de protección importantes para el consumidor que terminan con los peores abusos por parte de las compañías de seguro. Conforme a la nueva ley:

Se prohibirá a las compañías de seguro negar cobertura a niños con condiciones preexistentes. Además, a los niños no se les negarán beneficios específicos debido a una condición preexistente. Conocer más acerca de las condiciones preexistentes en niños.
No se le rescindirá el contrato a aproximadamente 10,700 personas a quienes se les cae la cobertura cada año porque se enferman o cometen un error involuntario en su solicitud. Conocer más acerca de Frenar cancelaciones de seguros.
Antes de la reforma, los pacientes con cáncer y las personas con otras enfermedades graves o crónicas muy a menudo se veían forzados a recibir un tratamiento limitado o a retirarse sin haber recibido cuidado de salud debido a los límites de por vida en las coberturas ofrecidas por sus compañías de seguro. Ahora se les prohíbe a las compañías de seguro que apliquen límites de por vida en las coberturas. Hasta 20,400 personas que normalmente llegan al límite junto con casi 102 millones de afiliados en planes con límites de por vida puede tener la certeza de que su cobertura estará disponible cuando sea que la necesiten.
Los límites anuales restrictivos serán prohibidos hasta que todos los límites anuales sean prohibidos en 2014. Conocer más acerca de Límites anuales y de por vida.
Los nuevos planes de seguro ya no pueden cobrar costos compartidos por servicios de emergencia que no pertenecen a sus redes. Hasta 88 millones de personas se beneficiarán con esta nueva norma.
Hasta 88 millones de personas que se inscriban en planes nuevos tendrán la garantía de cualquier asistencia primaria o pediátrica en su opción de proveedores y las mujeres tendrán el derecho de recibir cuidado de salud de un obstetra/ginecólogo, sin tener referencia previa. Conocer más acerca de Opción del médico y acceso a emergencias.
Los consumidores con nuevos planes de seguro tendrán el derecho de apelar las decisiones tomadas por su compañía de seguro a un tercero. Conocer más acerca de Apelar decisiones sobre su plan de salud.
Los consumidores recibirán más notificaciones públicas cuando un estado desee introducir ciertos cambios en el programa Medicaid a través de "demostraciones." La nueva ley permitirá los residentes más participación en los planes de un estado antes de que los estados soliciten la aprobación de cambios por parte gobierno federal.

Publicado el: 16 de febrero de 2012