Nuevas herramientas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incentivan a los proveedores a trabajar juntos en el cuidado de salud para personas con Medicare

Las personas con Medicare podrán beneficiarse con un nuevo programa destinado a alentar a los médicos de cuidado de salud primario, especialistas, hospitales y otros proveedores de cuidado de salud a coordinar su cuidado de salud en virtud de una regulación final para organizaciones responsables por el cuidado de la salud emitida hoy por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).

El 20 de octubre de 2011, el HHS anunció las regulaciones finales y una nueva oportunidad de apoyo financiero para ayudar a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de salud a trabajar juntos para mejorar el cuidado de salud de los pacientes de Medicare.  La opción de convertirse en organizaciones responsables por el cuidado de la salud permitirá a los proveedores compartir los ahorros mediante una mejor coordinación del cuidado de salud al paciente, la oferta de cuidado de salud de alta calidad y un uso más prudente del dinero destinado a los servicios de salud. 

Estas nuevas regulaciones finales, que se elaboraron después de una extensa revisión de comentarios y aportes adicionales de las partes interesadas sobre la regulación propuesta, agregan una nueva opción para los proveedores que buscan apoyo en la coordinación del cuidado de la salud del paciente. Es posible que el modelo de organización responsable por el cuidado de la salud para brindar cuidado de salud no sea apropiado para cada médico, práctica, clínica u hospital, pero se suma al amplio menú opciones que se ofrecen a través de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para proporcionar mejores servicios y cuidado de salud y costos más bajos no sólo para los beneficiarios de Medicare, sino para todos los estadounidenses.

Las nuevas regulaciones establecen un nuevo Programa voluntario de ahorros compartidos de Medicare que ayuda a médicos, hospitales y otros proveedores a mejorar su capacidad de coordinación de los servicios de salud en todos centros de cuidado de salud. Los proveedores que cumplan ciertas normas de calidad podrán compartir todos los ahorros resultantes.

Las medidas de calidad están organizadas en cuatro dominios:

• Experiencia del paciente
• Coordinación del cuidado de la salud y seguridad del paciente
• Salud preventiva
• Cuidado de salud para las poblaciones en riesgo 

Cuanto mayor sea la calidad de los servicios de salud que prestan los proveedores y cuanto mayor sea la eficacia de la coordinación del cuidado de la salud, mayores serán los ahorros.  Los ahorros federales podrían aumentar a $940 millones en cuatro años. 

En un programa complementario anunciado hoy, el HHS está aceptando solicitudes de proveedores para poner a prueba el modelo de pago anticipado. Este modelo comprobará si pagando anticipadamente una parte de los futuros ahorros compartidos aumentará la participación de organizaciones responsables por el cuidado de la salud en ámbitos rurales y administradas por médicos, y si los pagos anticipados permitirán a los equipos de proveedores mejorar el cuidado de salud de los beneficiarios y generar ahorros de Medicare más rápidamente.  Los pagos anticipados deberían recuperarse de cualquier futuro ahorro compartido obtenido por el equipo de proveedores.

Estas dos nuevas oportunidades crean incentivos para que los proveedores de cuidado de salud trabajen juntos para tratar pacientes individuales en distintos entornos de asistencia, incluidos consultorios médicos, hospitales y centros de cuidado a largo plazo.  Los proveedores no están obligados a participar en las organizaciones responsables por el cuidado de la salud y los pacientes de los proveedores que participan siguen decidiendo a qué médico consultar y qué tipo de cuidados reciben.

Mejoras en el cuidado de salud de los pacientes

Cualquier paciente que consulta a varios médicos comprende la frustración que provoca un cuidado de salud fragmentado y desconectada: registros médicos perdidos o no disponibles, procedimientos médicos duplicados o tener que compartir la misma información repetidamente con diferentes proveedores de cuidado de salud.  Esta falta de coordinación es aún peor para los pacientes con condiciones crónicas, que reciben los cuidados de varios proveedores de cuidado de salud.

Una mejor coordinación del cuidado de la salud respaldada por estos programas sacará este peso a los pacientes, mejorando la colaboración entre pacientes y médicos en la toma de decisiones sobre el cuidado de salud.  Las personas con Medicare tendrán mayor control sobre sus cuidado de salud, y sus médicos podrán brindarles mejor cuidado de salud porque se comunicarán con los otros médicos del paciente.

Los pacientes que elijan recibir cuidado de salud de los proveedores participantes en una organización responsable por el cuidado de la salud tendrán acceso a información acerca de cómo esta organización cumple con las normas de calidad.

Las personas con Medicare que reciben cuidados de un proveedor participante en una organización responsable por el cuidado de la salud conservará sus derechos de visitar a cualquier médico u hospital que participe en el programa de Medicare.  En otras palabras, una organización responsable por el cuidado de la salud no puede restringir el cuidado de salud o limitar el acceso de un beneficiario de Medicare a un médico u otro profesional del cuidado de salud. La toma de decisiones médicas sigue siendo responsabilidad del paciente y su médico.

Ayudar a los proveedores a coordinar el cuidado de la salud

Los dos programas anunciados el 20 de octubre de 2011 forman parte de una iniciativa más amplia a cargo de la Administración de Obama para mejorar la calidad de los servicios de salud no sólo para los beneficiarios de Medicare, sino para todos los estadounidenses.  La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio apoya varios programas que ayudan a los proveedores de cuidado de salud en la coordinación del cuidado de la salud.

• A través de la Alianza para los pacientes, más de 6,000 organizaciones, incluidos hospitales, médicos y otros proveedores se han comprometido a reducir las condiciones adquiridas en el hospital y mejorar las transiciones en el cuidado de la salud.
• La iniciativa de Pagos agrupados proporciona a los proveedores flexibilidad para trabajar juntos en la coordinación del cuidado de la salud de los pacientes durante el transcurso de un solo episodio de la enfermedad.
• La Iniciativa de cuidado de salud primario integral permitirá a Medicare unirse con otros pagadores de servicios de salud como los planes de salud a cargo del empleador y/o programas de Medicaid para invertir en el fortalecimiento de los cuidados primarios.
• La evaluación del Primer modelo de organización responsable por el cuidado de la salud está diseñada para organizaciones con experiencia en la prestación cuidados integrales en distintos centros. 
• El programa de Demostración avanzada de prácticas de cuidado de salud primario del Centro de salud federalmente calificado (FQHC) ayuda a un FQHC a proporcionar cuidado de salud mas coordinados y un mejor acceso al cuidado de salud primario para los pacientes de Medicare.

Programa de ahorros compartidos de Medicare

El nuevo Programa de ahorros compartidos de Medicare está destinado a brindar a los beneficiarios de pago por servicio de Medicare las ventajas de una mejor coordinación del cuidado de la salud ya sea mientras reciben cuidado de salud en el hospital, un centro de enfermería, el consultorio del médico o en su casa.  El objetivo es ofrecer un cuidado de salud integral y de alta calidad para los beneficiarios de Medicare, y hacer que los pacientes y proveedores sean verdaderos socios en la toma de decisiones en cuanto al cuidado de salud.

Proveedores elegibles para participar

Bajo la regulación final, un grupo de proveedores y proveedores de servicios aceptan trabajar juntos con el objetivo de que los pacientes reciban los cuidados adecuados en el momento adecuado y en el lugar adecuado.  El dictamen final requiere que cada grupo de proveedores se responsabilice por al menos 5,000 beneficiarios anualmente durante un período de tres años.  Cada grupo debe incluir proveedores de cuidado de salud y beneficiarios de Medicare en su junta directiva

Todos los proveedores de Medicare pueden participar en una organización responsable por el cuidado de la salud para coordinar el cuidado de la salud, pero solamente algunos tipos de proveedores pueden patrocinar una.  Esos proveedores incluyen médicos en acuerdos de prácticas grupales, redes de profesionales individuales y hospitales que están asociados con o emplean a los médicos, enfermeros practicantes, asistentes médicos y especialistas elegibles.  Para ayudar a los proveedores que atienden en áreas rurales y otras áreas marginadas, la regulación final permite que las clínicas de salud en áreas rurales (RHC) y los centros de salud federalmente calificados trabajen juntos para coordinar el cuidado de salud de los pacientes.  Además, en la regulación final, algunos hospitales para casos críticos también son elegibles. 

Medición de mejoras en la calidad

La regulación final relaciona la cantidad de ahorros compartidos que una organización responsable por el cuidado de la salud puede recibir, y en ciertos casos las pérdidas compartidas de las que puede ser responsable, con su desempeño en cuanto a: 1) normas de calidad respecto a la experiencia del paciente; 2) coordinación del cuidado de la salud y seguridad del paciente; 3) salud preventiva; y 4) poblaciones en riesgo.  Estas normas se medirán en una forma que explique la tarea de los proveedores que tratan a pacientes con condiciones más complejas. 

Para obtener ahorros compartidos el primer año de desempeño, los proveedores deben informar totalmente y con precisión los cuatro dominios de calidad.  Los proveedores comenzarán a compartir ahorros en base a cómo se desempeñan en algunas de esas 33 medidas de calidad en el segundo y tercer año de desempeño.

Ahorros compartidos y perdidas compartidas

Los CMS están implementando dos modelos: un modelo de ahorros compartidos unilateral, en el cual los proveedores sólo comparten ahorros, y un modelo de pérdidas y ahorros bilateral, en el que los proveedores también comparten las pérdidas si aumentan los costos.  La regulación propuesta obligaba a las organizaciones responsables por el cuidado de la salud en el modelo de ahorros compartidos unilateral a compartir las perdidas en el tercer año del período de acuerdo.  En respuesta a los comentarios, los CMS han modificado la propuesta, y la regulación final permite que las organizaciones responsables por el cuidado de la salud participen bajo el modelo de ahorros compartidos unilateral durante toda la duración del primer período del acuerdo.  Esto ayudará a las organizaciones con menos experiencia en la coordinación del cuidado de la salud, como algunas organizaciones de médicos o los proveedores rurales o pequeños, a adquirir experiencia antes de asumir la responsabilidad de compartir las pérdidas. También permite que los proveedores más experimentados asuman la responsabilidad de las pérdidas a cambio de mayores recompensas potenciales.  Las organizaciones responsables por el cuidado de la salud pueden compartir hasta un 50% de los ahorros bajo el modelo unilateral y hasta un 60% de los ahorros bajo el modelo bilateral, dependiendo de su calidad de desempeño. 

Para cada año, los CMS desarrollarán un nivel previsto de gastos para cada ACO con el fin de determinar su desempeño financiero. Debido a que los gastos del cuidado de la salud para cualquier grupo de pacientes normalmente varían de año en año, los CMS también establecerán una tasa de ahorros mínima y una tasa de pérdidas mínima que justifique estas variaciones.  Esto protege a los fondos fiduciarios de Medicare de los gastos compartidos y a los proveedores contra las pérdidas compartidas, debido a las variaciones normales en los gastos de Medicare.  Los ahorros compartidos y las pérdidas compartidas se calcularán sobre el total de ahorros o pérdidas, no sólo la cantidad por la cual los ahorros o las pérdidas superan la tasa mínima de ahorros o pérdidas.  Además, la cantidad de ahorros compartidos dependerá de cómo el equipo de proveedores se desempeña respecto a las medidas de calidad especificadas en la regulación. 

Para ver un cuadro que destaca algunas diferencias claves entre las regulaciones propuestas y las finales, visite: http://www.cms.gov/aco/downloads/Appendix-ACO-Table.pdf (PDF, 106 KB)

Modelo de pago anticipado

El modelo de pago anticipado prueba si al anticipar una parte de los futuros ahorros compartidos de una organización responsable por el cuidado de la salud se aumentará la participación de médicos y proveedores rurales en el Programa de ahorros compartidos de Medicare, y si los pagos anticipados permitirán a los equipos de proveedores mejorar el cuidado de salud de los beneficiarios y generar ahorros de Medicare más rápidamente.  El modelo de pago anticipado se diseñó para respaldar a las ACO administradas por médicos y de ámbitos rurales con inversiones en infraestructura anticipadas.  Estos proveedores recibirán los pagos por adelantado que se recuperarán con sus futuros ahorros. 

Los grupos de proveedores pueden recibir estos pagos de tres formas diferentes:

• Pagos fijos anticipados
• Pagos anticipados basados en la cantidad de pacientes de Medicare atendidos
• Pagos mensuales basados en la cantidad de pacientes de Medicare 

Este modelo está abierto sólo a las organizaciones administradas por médicos, los hospitales para casos críticos y los proveedores rurales que participan en el Programa de ahorros compartidos, y los ayuda a convertirse en Organizaciones responsables por el cuidado de salud para mejorar el cuidado de salud de sus pacientes.  Los plazos de presentación de solicitudes coincidirán con el programa de ahorros compartidos.  Para obtener más información, visite http://innovations.cms.gov/areas-of-focus/seamless-and-coordinated-care-models/advance-payment/.

Orientación antimonopolio para proveedores

Los CMS han trabajado conjuntamente con el Departamento de Justicia (DOJ) y la Comisión Federal de Comercio (FTC) a fin de facilitar la creación de las organizaciones responsables por el cuidado de la salud para brindar a los proveedores orientación clara y práctica para formar sistemas de prestación de servicios de salud integrados e innovadores sin plantear cuestiones antimonopolio. 

Conjuntamente con la regulación final para el programa de ahorros compartido, el DOJ y la FTC han emitido una Declaración conjunta de Políticas de cumplimiento referente a las Organizaciones responsables por el cuidado de salud que participan en el Programa de ahorros compartidos de Medicare ("Declaración de intenciones antimonopolio").  En virtud de la Declaración de intenciones antimonopolio, las agencias aplicarán el método de regla de la razón a una organización responsable por el cuidado de la salud si la ACO utiliza el mismo método de dirección y estructura de liderazgo y los mismos procesos clínicos y administrativos en el mercado comercial que utiliza para ser elegible para y participar en el Programa de ahorros compartidos. 

Además, la Declaración de intenciones antimonopolio describe un proceso expeditivo que las organizaciones responsables por el cuidado de la salud pueden utilizar para obtener más información acerca de sus consultas antimonopolio.  Para obtener más información, visite www.ftc.gov/opp/aco/ y http://www.justice.gov/atr/public/health_care/aco.html.

Para obtener mayor información

La regulación final del Programa de ahorros compartidos la puede encontrar en: http://www.healthcare.gov/law/resources/regulations/index.html. (Ver regulación final sobre el Programa de ahorros compartidos: organizaciones responsables del cuidado de salud) 

La solicitud de pago avanzado está publicada en: http://innovations.cms.gov/areas-of-focus/seamless-and-coordinated-care-models/advance-payment/.

Para obtener más información sobre estos dos temas, las hojas de datos están publicadas en http://www.cms.gov/center/press.asp. 

La regulación final provisional de los CMS y el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina del Inspector General (OIG), con el período para realizar comentarios sobre las exenciones de determinados fraudes y abusos de la ley en relación con el Programa de ahorros compartidos puede encontrarse en:  http://www.healthcare.gov/law/resources/regulations/index.html. (Ver Solicitud de opinión pública sobre las últimas renuncias en relación con el Programa de Ahorros Compartidos)

La Declaración de intenciones antimonopolio está publicada en: www.ftc.gov/opp/aco/ y http://www.justice.gov/atr/public/health_care/aco.html.

La hoja de datos del Servicio de Impuestos Internos (IRS), organizaciones exentas de impuestos que participan en el Programas de ahorros compartidos de Medicare a través de organizaciones responsables del cuidado de salud (AF-2001-11), está publicada en: http://www.irs.gov/uac/Tax-Exempt-Organizations-Participating-in-the-Medicare-Shared-Savings-Program-through-Accountable-Care-Organizations.

Publicado el: 20 de octubre de 2011

Última actualización: 26 de octubre de 2011