Proporcionar información consistente y clara a los consumidores acerca de su cobertura de seguros médicos

Hoy en día los consumidores no tienen acceso a la información en inglés sencillo para poder entender qué cobertura de seguro médico tienen o, a la hora de contratar un nuevo plan, las diferencias en los beneficios y la cobertura del plan de salud. Lo mismo ocurre con los empleadores que ofrecen cobertura a sus empleados o quienes adquieren cobertura médica para ofrecerla a sus empleados.

La variedad actual de información complicada e irregular para los consumidores hace que contratar la cobertura sea ineficaz, difícil y una gran pérdida de tiempo.  Como consecuencia de la dificultad para obtener información comparable dentro de los Mercados de Seguros Médicos, los consumidores tienen problemas para encontrar y elegir la cobertura que se adapte mejor a sus necesidades médicas y financieras, las de sus familias o las de sus empleados. Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, eso cambiará.

Según la Sección 2715 de la Ley de Servicio de Salud Pública creada por la sección 1001 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio e implementada en los nuevos dictámenes anunciados hoy, las compañías de seguro y los planes de salud de grupo proporcionarán información clara, consistente y comparable acerca de los beneficios y la cobertura del plan de salud para millones de estadounidenses con cobertura médica privada. En concreto, las normas se aseguran de que los consumidores dispongan de dos maneras principales para conocer y evaluar sus opciones de seguro médico:

• Un Summary of Benefits and Coverage (Resumen de Beneficios y Cobertura o "SBC") breve y fácil de entender; y
• Una lista de definiciones (llamada "Glosario uniforme") que explica los términos usados comúnmente en la cobertura de seguros médicos como "deducible" y "copago".

Los formularios sencillos, el SBC y el glosario han sido desarrollados por los Departamentos de Trabajo, Salud, y Servicios Humanos y por el Tesoro (los Departamentos), basándose principalmente en formularios modelo creados mediante un proceso público dirigido por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) y un grupo de trabajo con representantes de organizaciones de defensa del consumidor relacionadas con seguros médicos, compañías de seguro, profesionales de los servicios de salud, defensores de pacientes como representantes de personas con conocimientos limitados de la lengua inglesa y otras personas elegibles. El formulario también refleja comentarios que los Departamentos obtuvieron directamente del público.  

Estos nuevos documentos innovadores sobre divulgaciones pasaron por dos procesos de pruebas en consumidores, patrocinados tanto por grupos de consumidores como de la industria, para asegurarse de que afectan apreciablemente a la capacidad de los consumidores para comprender en mayor profundidad su cobertura médica. Estudios recientes, como por ejemplo uno de la Unión de Consumidores, la editorial sin fines de lucro de los Informes de los Consumidores, demuestran que formularios como los anunciados hoy ayudan a los consumidores a comprender mejor la cobertura de su seguro y su valor, lo que hace que sea más fácil encontrar la cobertura más adecuada para ellos. Los consumidores de estos estudios se concentraron en los ejemplos de cobertura, una nueva herramienta para comparar planes para los consumidores de seguros médicos incluidos en el SBC, que les permitió comparar cómo funciona la cobertura de un plan de salud en ciertas situaciones médicas.

Resumen de beneficios y cobertura (SBC)

Como indica la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, las compañías de seguro y los planes de salud de grupos pronto ofrecerán a los consumidores un documento conciso donde se detalla, en un lenguaje claro, información sencilla y coherente acerca de los beneficios y la cobertura de la póliza de seguro individual o del plan de salud. El SBC ayudará a los consumidores a comprender mejor la cobertura que tienen y les permitirá comparar fácilmente distintas opciones de cobertura. Este documento resumirá las principales características del plan o la cobertura, tales como los beneficios cubiertos, las disposiciones de los gastos compartidos y las limitaciones y excepciones de la cobertura. El SBC estará disponible para los consumidores en momentos importantes del proceso de inscripción, como cuando van a contratar una cobertura, cuando solicitan cobertura, en cada nuevo año del plan y en cualquier momento en que así lo soliciten.

El SBC incluirá una nueva herramienta estandarizada para comparar planes de salud para consumidores conocida como "ejemplos de cobertura", que usa un formato modelado basándose en la etiqueta de información nutricional solicitada para alimentos empaquetados. Los ejemplos de cobertura ilustrarán, con fines comparativos, qué proporción del costo de la asistencia cubriría una póliza o plan de seguro médico para un supuesto paciente para dos situaciones médicas comunes: En el futuro, se añadirán más situaciones a medida que se recopilen opiniones de los consumidores.  Estos ejemplos ayudarán a los consumidores a entender y comparar la parte de los gastos de asistencia de un supuesto paciente para un plan particular y a tener más conocimientos sobre el valor que podrá tener un plan de salud en momentos en que puedan necesitar la cobertura.

El SBC hará que los consumidores de seguros médicos encuentren con más facilidad la mejor cobertura para ellos y para sus familias y para que los empleadores encuentren la mejor cobertura para sus negocios y sus empleados.

Glosario unificado de términos médicos y de cobertura de salud

Los consumidores también tendrán un nuevo recurso que les ayudará a entender algunos de los términos más comunes y en ocasiones confusos usados en documentos de seguro médico. Se exigirá a las compañías de seguro y a los planes de salud de grupos que faciliten un glosario unificado con términos médicos y de cobertura de salud usados comúnmente en dichos documentos, como "deducible" y "copago". Para ayudar a garantizar que los consumidores accedan fácilmente al documento, los Departamentos de Salud y Servicios Humanos y de Trabajo también publicarán el glosario en www.CuidadoDeSalud.gov, www.cciio.cms.gov y www.askebsa.dol.gov/.

Acceder a esta información

A partir del 23 de diciembre de 2012, las compañías de seguro y los planes de salud de grupos empezarán a ofrecer a los consumidores el resumen de beneficios y cobertura y el glosario unificado. Las compañías de seguro y los planes de salud de grupos proporcionan:   

• Información para contratar cobertura: antes, los consumidores que contrataban cobertura médica posiblemente solo podían conseguir datos financieros acerca de una póliza, lo que ofrecía a los consumidores solo información limitada de lo que están comprando.  Ahora, los consumidores podrán recibir información decisiva de sus opciones por adelantado, antes de adquirir la cobertura, lo que les ayuda a elegir la cobertura que se adapta mejor a sus necesidades.

• Información para renovar la cobertura: los consumidores recibirán el SBC antes de cada nuevo año de plan o de póliza para poder ver cómo está cambiando su cobertura antes de decidir si renovar o inscribirse nuevamente en la cobertura. 

• Información para casos en que la cobertura cambia:  si hay algún cambio significativo en la cobertura en mitad del años del plan o de la póliza, los planes de salud y las compañías de seguro deberán notificarlo a sus afiliados y titulares al menos 60 días antes de que los cambios se hagan efectivos.

• Información a pedido:  tanto si quieren contratar un seguro médico como si ya están inscritos en una cobertura, los consumidores podrán solicitar el SBC en cualquier momento y los planes de salud deberán proporcionarlo antes de siete días hábiles.  Los consumidores podrán solicitar y recibir el glosario unificado en siete días hábiles.  Además, el glosario se mostrará públicamente en www.CuidadoDeSalud.gov, www.cciio.cms.gov, y www.askebsa.dol.gov/.

Uso de la informática y reducción de la carga para empleadores y compañías de seguro

Estos dictámenes finales tienen el objetivo de proporcionar flexibilidad para planes y compañías de seguro y de solucionar las necesidades de información de los consumidores. Suponiendo que se cumplen ciertas medidas preventivas para los consumidores, el dictamen final garantiza que en la mayoría de los casos, el SBC se pueda proporcionar de forma electrónica, lo que permitiría al plan o a la compañía de seguro publicar el SBC en su sitio web u ofrecerlo a través de correo electrónico. La divulgación electrónica está desarrollada para reducir costos mientras que las medidas preventivas para los consumidores están diseñadas para asegurar que las personas realmente reciban dicho resumen. Además, el dictamen final proporciona flexibilidad en las instrucciones para completar el SBC en reconocimiento a los diseños únicos del plan.

Para ver la plantilla final del resumen de beneficios y cobertura, visite: http://cciio.cms.gov/resources/other/index.html#sbcug

Para ver el dictamen final, visite: http://www.regulations.gov/#!documentDetail;D=HHS_FRDOC_0001-0442

Encuentre más información técnica en: http://cciio.cms.gov/

Publicado el: Publicado el 17 de agosto de 2011

Última actualización: 7 de agosto de 2012