La lucha contra los excesivos aumentos en las primas de seguro

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio asegura que las grandes alzas en las primas se sometan a un análisis riguroso

Las primas de los seguros médicos han aumentado con rapidez, lo que ha afectado el bolsillo de las familias y las empresas estadounidenses durante más de una década. Desde 1999, el costo de cobertura para una familia de cuatro personas se ha incrementado en un 131 por ciento.[1] Estos aumentos han llevado a las familias y a los empleadores a gastar más dinero, a menudo para recibir menos cobertura. Muchas veces, las compañías de seguro han logrado aumentar las tarifas sin explicar sus acciones a los entes reguladores o al público, o sin justificar las razones de sus altas primas. En la mayoría de los casos, los consumidores reciben poco o nada de información acerca de los aumentos propuestos en las primas, ni se les ha informado por qué las compañías desean aumentar las tarifas.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ofrece un nivel de escrutinio y transparencia a las alzas de tasas de los seguros médicos sin precedentes. La Ley garantiza que, en cualquier estado, los grandes aumentos propuestos sean evaluados por expertos para asegurarse de que estén basados en asunciones de costo razonables y en pruebas firmes. Se espera que este análisis ayude a moderar las alzas en las primas y proporcione más valor por el dinero de sus primas a quienes adquieran un seguro. Además, las compañías de seguro deben brindar información fácil de comprender a sus clientes acerca de sus motivos de aumentos significativos en las tarifas, así como justificar públicamente y publicar en su sitio web cualquier aumento de tarifas no razonable. Estos pasos permitirán que los consumidores sepan por qué están pagando sus tarifas.

El 19 de mayo de 2011, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), trabajando en conjunto con los estados, publicó una regulación final para implementar esta importante protección al consumidor de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Las compañías de seguro obtienen ganancias récord, una revisión efectiva de tarifas es necesaria

Aún así, las compañías continúan presionando para establecer primas más altas, aun cuando sus fondos de reserva se mantienen en condiciones privilegiadas en torno a las ganancias y los accionistas han sido recompensados con nuevos dividendos”.
        (las compañías de seguro logran ganancias récord mientras muchos posponen sus cuidado de salud). 
        New York Times, “Health Insurers Making Record Profits as Many Postpone Care”. (Las compañías de seguro logran ganancias récord mientras muchos posponen sus cuidado de salud). 13 de mayo de 2011. [2]

Estos últimos meses, las compañías de seguro registraron algunas de las ganancias más altas en años. Las acciones de algunas compañías de seguro están operando a precios elevados sin precedente, o casi sin precedente. Además, muchas compañías han acumulado importantes reservas financieras que exceden ampliamente los requisitos reguladores del estado.

Como muchos analistas financieros lo han publicado, una causa de estas ganancias es que los costos médicos reales están aumentando en menor grado que lo proyectado por las compañías de seguro al fijar sus tarifas para el 2011 el año pasado. Datos recientes de la Oficina de Estadísticas Laborales revelaron que en tanto el índice de costos del empleador de seguros médicos para el primer trimestre, un cálculo de los precios de seguros médicos, sea del 3.4 por ciento, más bajo permanece en la serie trimestral en más de 10 años.

Sin embargo, muchas de las tarifas que los consumidores pagan actualmente no reflejan estos costos más bajos. En su lugar, las compañías de seguro cosechan las ventajas de estos costos más bajos mientras que mantienen tarifas más altas. Según Barclays Capital,[3] en el análisis de los resultados correspondientes al primer trimestre de 2011 para los 14 compañías de seguro más importantes y compañías de cuidado de salud administradas:

• 13 de 14 compañías han excedido sus valores aproximados de Utilidades por acciones (EPS).
• El promedio de ganancias que superó los cálculos aproximados fue del 45.7 por ciento.
• 10 de 14 compañías han demostrado que las ganancias han superado las expectativas.[4]

La regulación de revisión de la tarifas publicada hoy ayudará a reducir los costos para los consumidores. La revisión de tarifas ayudará a garantizar que los aumentos estén basados en estimaciones razonables y datos en tiempo real sobre tendencias de costos y uso de los servicios de salud. Expertos de todo el país revisarán las proyecciones de las compañías de seguro en materia de costos del cuidado de salud con el objetivo de determinar si los aumentos de las primas están basados en información lógica y actualizada. Las compañías de seguro que propongan aumentos sobre el máximo fijado para la revisión tendrán que dar a conocer información clara que indique cuáles son los factores que originan los aumentos propuestos. Asimismo, los expertos examinarán minuciosamente las tendencias recientes para señalar casos en que las compañías de seguro aumenten los costos para sus clientes injustificadamente.

Vigilancia y transparencia en el mercado

Antes de Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, muchas compañías de seguro podían aumentar las tarifas bajo poca o sin vigilancia alguna. Mientras que muchos estados analizan los aumentos propuestos para determinarse si son razonables, otros estados carecen de la autoridad o los recursos legales para revisar las tarifas eficazmente. Además, algunos estados tienen la autoridad de negar o reducir los aumentos de tarifas propuestos, pero la mayoría no dispone de ella. La regulación de hoy asegura que los aumentos significativos de tarifas en todos los estados sean analizados minuciosamente y divulgados al público.

Bajo la regulación final:

• A partir del 1 de septiembre de 2011, las compañías de seguro que buscan aumentos de tarifas del 10 por ciento o más para planes sin derechos adquiridos en los mercados individuales y de grupos pequeños estarán obligados a divulgar públicamente los aumentos propuestos y la justificación para ellos. Tales aumentos serán analizados por expertos estatales o federales para determinar si no son razonables.
• Un formulario de divulgación fácil de acceder y beneficioso para el consumidor que explique los aumentos propuestos también estará a disposición del público a través de los sitios web del HHS, del estado y/o de la compañía de seguro. Vea abajo para conocer más sobre la información para los consumidores.
• A partir del 1 de septiembre de 2012, el valor máximo del 10 por ciento será substituido por un valor máximo específico para cada estado, a través de datos que reflejen las tendencias en los costos de seguro y del cuidado de salud específicamente para ese estado. La regulación final aclara que el HHS trabajará con los estado para desarrollar estos valores máximos.
• Los estados que cuenten con sistemas efectivos de revisión de tasas llevarán a cabo sus propias revisiones, pero si a un estado le faltan los recursos o la autoridad para llevar a cabo las revisiones actuariales, las realizará el HHS. El HHS cuenta con que la amplia mayoría de los estados lleve a cabo estas revisiones, y tomará esta determinación antes del 1 de julio. EL HHS continuará poniendo recursos a disposición de los estados para consolidar sus procesos de revisión de tarifas.

El dictamen final aplica estas importantes protecciones a los consumidores y a los empleadores que compran cobertura en los mercados individuales y de grupos pequeños.  En ocasiones, estos grupos son más vulnerables a los grandes, y a veces injustificados, aumentos de tarifas.  El HHS también está solicitando el comentario del público en su intención de implementar el dictamen a la cobertura vendida a través de asociaciones, que a veces están exentas de la supervisión del estado.

Presentación de información clara a los consumidores

El dictamen final garantiza que la información sobre los aumentos de tarifas esté disponible para los consumidores en un formato simple y fácil de entender.  Los detalles sobre el resultado de todas las revisiones para los aumentos iguales o superiores a un 10 por ciento serán publicados en el sitio web del HHS, www.CuidadoDeSalud.gov.  Los consumidores podrán ver un resumen de los factores que llevan a estos aumentos, junto a las justificaciones que brinden las compañías de seguro para los aumentos que se determinen como desmedidos.  El plan de seguros también deberá publicar la justificación del aumento de sus tasas en su propio sitio web.

Para asegurarse de que esta información resulte clara y fácil de utilizar para los individuos y las familias, el HHS publicará los formularios beneficiosos para el consumidor que las compañías de seguro deben utilizar para proponer los aumentos de tarifas y para informar a los consumidores sobre estos aumentos de tarifas propuestos. Los formularios brindan la información de antecedentes básica que ayuda a los consumidores a entender la decisión de su compañía de seguro, y presentan información acerca del aumento de tarifas. Los consumidores verán un resumen claro de los factores principales que conducen a sus aumentos de tarifas del seguro médico. Usted puede conocer más sobre los formularios propuestos y encontrar enlaces a los formularios propuestos en: www.HealthCare.gov/blog/2011/03/ratereview03072011a.html.

Alcanzar el éxito en los estados

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ya ha comenzado a ayudar a los estados a fortalecer o crear procesos de revisión de las tasas. Hasta la fecha, 43 estados y el Distrito de Columbia está utilizando $44 millones en subsidios proporcionados por el HHS para ayudarles a mejorar su supervisión de los aumentos propuestos en las tarifas del seguro médico. Esto constituye una parte de los $250 millones que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio pone a disposición de los estados para tomar medidas contra las compañías de seguro que pretenden un alza desmedida de las tasas. Esta financiación ayudará a que los consumidores se sientan seguros sobre el hecho de que cualquier aumento de las primas solicitado por su compañía de seguro, sin importar el tamaño, está justificado o no es razonable.

La experiencia ha demostrado que la revisión de tarifas ayuda a reducir el costo de cobertura para las personas y los empleadores. Los ejemplos recientes incluyen:

• El Comisionado de Seguros de Rhode Island podía utilizar su autoridad de revisión de tarifas para reducir un aumento propuesto de una compañía de seguro importante en ese estado en un 6 por ciento, lo que redujo un aumento propuesto de un 7.9 por ciento a un 1.9 por ciento.[5]

• Los habitantes de California lograron evitar un aumento de tarifas que ascendía a un 87 por ciento cuando una compañía de seguro de California retiró su aumento propuesto después de someterse al escrutinio del Comisionado de Seguros del estado.[6]

• Casi 30,000 residentes de Dakota del Norte vieron una reducción de un aumento propuesto del 23.7 por ciento al 14 por ciento después de que una protesta pública llamara el cuidado de salud respecto del mismo.[7]

• En Connecticut, una compañía de seguro solicitó un aumento del 20 por ciento. El Departamento de Seguros rechazó este aumento por ser excesivo y, debido a la ley de Connecticut, no puede hacerse efectivo.

Paquete completo de protección al consumidor

Esta nueva regulación de revisión de tarifas trabaja conjuntamente con regulaciones anteriores que exigen a las compañías de seguro emplear al menos el 80 por ciento del valor de sus primas en asistencia médica directa o trabajar para mejorar la calidad del cuidado para los pacientes o para proporcionar un reembolso a sus afiliados. Esta regulación de la “Tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos”, lanzada el 22 de noviembre de 2010, hace que el Mercado de Seguros Médicos sea más transparente y aumenta el valor que reciben los consumidores por su dinero. La regulación de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos garantiza que las primas se utilizarán para el cuidado de salud y para pagar los costos asociados con la calidad y no en los costos ni salarios de ejecutivos. Juntas, estas dos disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, junto con la ayuda financiera que están recibiendo los estados para consolidar sus medidas de supervisión, ayudan a los consumidores a asegurarse de que cualquier aumento en sus primas es razonable y que el dinero de sus primas está siendo empleado en su asistencia médica.

Lea el comunicado de prensa acerca del dictamen final en: http://www.hhs.gov/news/press/2011pres/05/20110519a.html

Vea el dictamen final en: http://www.healthcare.gov/law/resources/regulations/index.html (Revisión de las tarifas del seguro médico - Dictamen final sobre divulgación y revisión del aumento de tarifas).

Encuentre enlaces a la regulación y otra información acerca de la revisión de tasas en: cciio.cms.gov/programs/marketreforms/rates/index.html.

Conozca más sobre Revisión de tarifas y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Publicado el: 19 de mayo de 2011

Última actualización: 16 de noviembre de 2011