Nuevas herramientas para combatir el fraude, fortalecer los programas de cuidado de salud federales y privados, y proteger el dinero de los consumidores y los contribuyentes

Iniciativas recientes ayudan al gobierno a combatir el fraude, fortalecer los programas de seguro médico, y proteger a los consumidores y el dinero de los contribuyentes

La administración de Obama ha dado pasos importantes para la disminución del fraude, desperdicio y abuso en todo el gobierno. Durante los últimos dos años, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) implementaron nuevas y poderosas herramientas antifraude, y diseñaron e implementaron mejoras innovadoras a gran escala en nuestra estrategia de integridad para el programa de Medicare, para ir más allá de un enfoque del tipo "pagar y perseguir" y pasar a prevenir el fraude antes de que ocurra. Los CMS también están brindando mayor colaboración al sector privado, la seguridad pública y los socios estatales para aprovechar las mejores prácticas en nuestra lucha contra el fraude a los servicios de salud.

Estos esfuerzos están dando buenos resultados. Durante el año fiscal 2011, el gobierno recuperó $4.1 mil millones, un hecho histórico, y durante los últimos tres años, $10.7 mil millones que batieron récords por fraudes a los servicios de salud.

El Equipo para la prevención del fraude a los servicios de salud y el cumplimiento de medidas (Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team, HEAT), una iniciativa conjunta entre el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, HHS) y el Departamento de Justicia (Department of Justice, DOJ) para combatir el fraude a los servicios de salud, ha desempeñado un rol crucial en estos esfuerzos. Un componente clave del HEAT son las Fuerzas de lucha para combatir el fraude contra Medicare (equipos de analistas interagencias, investigadores y fiscales que pueden detectar esquemas de fraude emergentes o migratorios, como fraudes cometidos por delincuentes que se hacen pasar por proveedores de cuidado de salud).

 En octubre de 2012, las Fuerzas de lucha para combatir el fraude contra Medicare acusaron a 91 individuos (entre ellos, médicos, enfermeras y otros profesionales médicos autorizados) en siete ciudades por su supuesta participación en casos de fraude contra Medicare, que implicaron alrededor de $432 millones en facturación fraudulenta. Ese total incluye más de $230 millones en fraudes en cuidado de salud a domicilio; más de $100 millones en fraudes en servicios comunitarios de salud mental y más de $49 millones en fraude en transportes en ambulancia. En coordinación con los cargos penales, el HHS también suspendió o tomó otras medidas administrativas contra 30 proveedores de cuidado de salud, siguiendo un análisis basado en datos y acusaciones fehacientes de fraude. De acuerdo con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, el HHS está autorizado a suspender los pagos hasta que finalicen las investigaciones. En mayo de 2012, los equipos de las Fuerzas de lucha para combatir el fraude contra Medicare acusaron a 107 individuos (médicos, enfermeras y otros profesionales médicos autorizados) en siete ciudades por su supuesta participación en casos de fraude contra Medicare, que implicaron más de $452 millones en facturación fraudulenta.

En 2011, el HEAT coordinó el operativo federal más grande de la historia por fraude a los servicios de salud, que implicó $530 millones en facturación fraudulenta. En una acción, los equipos de las Fuerzas de lucha acusaron a 115 individuos en nueve ciudades (médicos, enfermeras, ejecutivos y propietarios de empresas de cuidado de salud) por su supuesta participación en operaciones de fraude contra Medicare, que equivalían a más de $240 millones en facturación falsa. En otro operativo coordinado, los equipos de enjuiciamiento de las Fuerzas de lucha acusaron a 91 individuos en ocho ciudades por su supuesta participación en una operación de fraude contra Medicare, por $290 millones en facturación falsa.

Otras medidas que tomó la administración para luchar contra el fraude incluyen:

Nuevas normas y condenas rigurosas para los delincuentes: Una colaboración sin precedentes entre el HHS y el DOJ en el proyecto conjunto HEAT condujo a un aumento del 75 por ciento en individuos acusados por fraude penal a los servicios de salud entre 2008 y 2011. Desde 2007, las operaciones de las fuerzas de lucha han logrado acusar a más de 1,400 individuos que facturaron fraudulentamente más de $4.8 mil millones de forma conjunta contra el programa Medicare. Y gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los delincuentes condenados por fraude ahora reciben sentencias más duras y permanecen más tiempo en prisión. Los delincuentes recibirán sentencias entre un 20 y un 50 por ciento más prolongadas por delitos que involucren más de $1 millón en pérdidas. La ley también establece multas por obstruir las investigaciones de fraude o auditorías, y facilita al gobierno la recuperación de cualquier fondo adquirido mediante prácticas fraudulentas.

Asociación para la prevención del fraude a los servicios de salud: La lucha de la administración de Obama contra el fraude a los servicios de salud ahora incluye una innovadora Asociación para la prevención del fraude a los servicios de salud, un foro para el gobierno federal y organizaciones privadas y estatales, como compañías de seguro, para evitar el fraude a los servicios de salud a nivel nacional. Para detectar y prevenir el pago de facturaciones fraudulentas, la Asociación intenta intercambiar información y mejores prácticas entre los sectores público y privado. La Asociación también llevará a cabo análisis sofisticados sobre datos de toda la industria que detectarán y predecirán operaciones de fraude que antes eran imposibles de detectar en un sistema de cuidado de salud fragmentados.

Uso de la tecnología avanzada de detección de fraude: En junio de 2011, los CMS comenzaron a controlar todas las reclamaciones de Medicare de pago por servicio, mediante el nuevo Sistema de prevención del fraude. Similar a la tecnología utilizada por las empresas de tarjetas de crédito, el Sistema de prevención del fraude (Fraud Prevention System, FPS) aplica una tecnología de análisis predictivo a las reclamaciones antes del pago, para identificar patrones de facturación atípicos y sospechosos. El Sistema de prevención de fraude obtiene datos útiles. Los CMS y sus contratistas llevan a cabo revisiones, en un esfuerzo por detener las reclamaciones antes del pago, y activar acciones administrativas y derivaciones de seguridad pública. Los primeros resultados del Sistema de prevención de fraude son significativos y prometedores, y los CMS esperan que mejoren a medida que el sistema madura con el tiempo. Durante este primer año de implementación, el Sistema de prevención de fraude:

• generó datos útiles para 538 investigaciones de fraude nuevas
• proporcionó información nueva para 511 investigaciones existentes
• generó 617 entrevistas con proveedores y 1,642 entrevistas con beneficiarios

Patrullas de Medicare para Adultos Mayores: Como parte de los nuevos recursos dedicados a combatir el fraude, la administración de Obama ha ampliado significativamente la financiación para los programas de prevención del fraude contra Medicare para adultos mayores: grupos de personas mayores que se ofrecen como voluntarias para brindar información e instruir a sus pares para identificar, prevenir e informar el fraude a los servicios de salud. En 2012, la Secretaría premió a 54 estados y territorios con financiación para respaldar los programas de prevención del fraude contra Medicare para adultos mayores. El año pasado, estos programas les enseñaron a más de 2 millones de beneficiarios cómo detectar fraudes contra Medicare. Las oficinas locales de los programas de prevención del fraude contra Medicare para adultos mayores ofrecen asistencia cuando se identifican estas situaciones, con el objetivo de que los errores se corrijan y las sospechas de fraude se deriven a las autoridades correspondientes. Desde 1997, más de 1.5 millón de adultos mayores y sus cuidadores se han contactado con el programa de prevención del fraude contra Medicare para adultos mayores para hacer preguntas o informar un posible fraude.

Mejores exámenes médicos de proveedores y requisitos de inscripción: Este año, los CMS comenzaron a implementar algunas de las poderosas herramientas antifraude de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los proveedores que desean participar en Medicare, Medicaid y el programa de seguro médico para niños (Children's Health Insurance Program, CHIP) que puedan presentar un mayor riesgo de fraude o abuso deben someterse a un nivel de supervisión mayor.

Los CMS se han embarcado en un ambicioso proyecto para revalidar las inscripciones del 1.5 millón de proveedores existentes de Medicare hasta el 2015, de acuerdo con los requisitos de control de la nueva Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Esta supervisión incluye verificaciones de licencia y visitas al establecimiento para confirmar la legitimidad y la ubicación. Los proveedores de riesgo alto y moderado están sujetos a visitas no programadas, y, en breve, los proveedores de alto riesgo deberán someterse a controles de antecedentes criminales mediante huellas digitales.

Desde marzo de 2011, los CMS inscribieron o revalidaron la información de inscripción de cerca de 410,000 proveedores de Medicare, de acuerdo con lo estipulado en los requisitos de control mejorado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Como resultado de la revalidación y de otras iniciativas proactivas, los CMS han desactivado 136,682 inscripciones y revocado 12,447. Estos esfuerzos garantizarán que solo los proveedores calificados y legítimos puedan proporcionar elementos y servicios de cuidado de salud a los beneficiarios de Medicare.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también limita la capacidad de los proveedores fraudulentos para circular entre estados o entre Medicare y Medicaid, al exigir a todos los estados rescindir a cualquiera cuyos privilegios de facturación hayan sido revocados por Medicare o por programas Medicare de otros estados por cualquier otro motivo.

Mayor supervisión de los abusos del seguro privado: la nueva ley también brinda mejores herramientas y autoridades para tratar los abusos de múltiples acuerdos de bienestar de los empleadores y proteger a los empleadores y empleados de los fraudes de seguro. Esto, junto con las nuevas reglas para asegurar la responsabilidad de la industria de seguros, protegerá a los consumidores y aumentará la capacidad económica de la asistencia médica.

Conozca más sobre los esfuerzos continuos para prevenir el fraude en StopMedicareFraud.gov.

Conozca cómo denunciar casos sospechosos de fraude y robo de identidad médica contra Medicare.

Publicado el: Publicado el 15 de marzo de 2011

Última actualización: 9 de octubre de 2012