Organizaciones responsables de la atención: Mejorar la coordinación del cuidado de salud para personas con Medicare

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incluye una serie de políticas para ayudar a los médicos, hospitales y otros cuidadores a mejorar la seguridad y la calidad del cuidado del paciente y para hacer más accesibles el cuidado de salud.  Al enfocarse en las necesidades de los pacientes y asociar los pagos a los resultados, estas reformas del sistema de administración le ayudarán a mejorar la salud de las personas y de las comunidades y a disminuir el crecimiento de los costos.

El 31 de marzo de 2011, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) publicó las nuevas normas propuestas para ayudar a los médicos, hospitales y otros proveedores a coordinar mejor los servicios para los pacientes de Medicare a través de las Organizaciones responsables del cuidado de salud (ACO).  Las ACO crean incentivos para los proveedores de cuidado de salud para trabajar de forma conjunta con el objetivo de tratar pacientes individuales en distintos entornos de asistencia, incluyendo consultorios, hospitales y centros de cuidado a largo plazo.  El Programa de ahorros compartidos de Medicare premiará a las ACO que disminuyan el crecimiento de los costos del cuidado de salud y que cumplan con las normas de desempeño relacionadas con la calidad del cuidado de salud y el privilegio de que el paciente es lo primero.  La participación de un paciente y proveedor en una ACO es absolutamente voluntaria.

Necesidad y beneficios de un cuidado de salud coordinado y responsable

Uno de cada cuatro estadounidenses - y dos de tres estadounidenses mayores de 65 - sufren múltiples condiciones crónicas. De acuerdo con el nuevo informe publicado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), los cuidados para sus beneficiarios con múltiples condiciones crónicas representan el 93% de los gastos de pagos por servicios de Medicare. A menudo, estos pacientes reciben cuidado de salud de varios médicos. A menudo, la falta de coordinación en el cuidado de salud puede llevar a que los pacientes no reciban el cuidado que necesitan, que reciban servicios repetidos, y que estén expuestos a un mayor riesgo de sufrir las consecuencias de errores médicos.  En promedio, cada año, uno de cada siete pacientes de Medicare internados en un hospital ha estado sujeto a un error médico perjudicial a lo largo de su cuidado.  Casi uno de cada cinco pacientes de Medicare dados de alta del hospital vuelve a ser hospitalizado al cabo de 30 días, una rehospitalización que muchos pacientes podrían haber evitado si el cuidado de salud fuera del hospital hubiese sido eficaz y hubiese estado mejor coordinada.

Mejorar la coordinación y comunicación entre los médicos y otros proveedores a través de las organizaciones responsables del cuidado de salud ayudará a mejorar el cuidado de salud que reciben los beneficiarios de Medicare, además de ayudar a reducir los costos.

Según el análisis de la regulación propuesta para las ACO, Medicare posiblemente podría ahorrar hasta $960 millones en tres años.

Acerca de las organizaciones responsables del cuidado de salud

Según la norma propuesta, una ACO se refiere a un grupo de proveedores de servicios (por ejemplo, hospitales, médicos y otras personas involucradas en el cuidado del paciente) que trabajarán juntos para coordinar el cuidado de salud de los pacientes a los cuales prestan servicios con Original Medicare (es decir, aquellos que no están en un plan privado de Medicare Advantage). El objetivo de una ACO es ofrecer cuidado de salud integral y de alta calidad para los beneficiarios de Medicare.  Las ACO serían organizaciones orientadas al paciente donde el paciente y los proveedores son verdaderos socios en la toma de decisiones relacionadas con la asistencia médica.  

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio especifica que una ACO puede incluir los siguientes tipos de grupos de proveedores de servicios cubiertos por Medicare:

• Profesionales de ACO (es decir, los médicos y hospitales que se ajustan a la definición legal) en acuerdos de prácticas grupales,
• Redes de prácticas individuales de profesionales de ACO,
• Acuerdos de asociaciones o empresas conjuntas entre hospitales y profesionales de ACO, u
• Hospitales que emplean profesionales de ACO, y
• Otros proveedores de Medicare otros según lo determinado por la Secretaria.

En la norma propuesta, la Secretaria ha dejado claro que algunos hospitales con acceso crítico son elegibles para participar en el Programa de ahorros compartidos. La ley exige que cada ACO incluya a los proveedores de cuidado de salud, proveedores y beneficiarios de Medicare en su junta directiva. También se sugiere en la ley que la ACO debe asumir la responsabilidad de por lo menos 5,000 beneficiarios durante un período de tres años.  

Ahorros compartidos

Según la norma propuesta, Medicare continuará pagando a los proveedores individuales de servicios de salud por artículos y servicios específicos, como lo hace actualmente bajo los sistemas de pago de Original Medicare.  Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) también desarrollarán un punto de referencia para cada ACO en base al cual se medirá su desempeño, con el objetivo de evaluar si cumple con los requisitos para recibir ahorros compartidos, o para que se asuman las responsabilidades por ocasionar pérdidas.  Los CMS también proponen establecer una tasa mínima compartida que representará la variación normal en los gastos del cuidado de la salud, de modo tal que la ACO tendría derecho a percibir ahorros compartidos sólo cuando los ahorros superen la tasa mínima compartida.  El monto de los ahorros compartidos depende de si una ACO cumple o supera las normas de desempeño de calidad. La norma propuesta proporcionaría ahorros compartidos adicionales a las ACO que incluyen a los beneficiarios que reciben servicios de un centro de salud habilitado por el gobierno federal o una clínica rural de salud durante el año de desempeño.

Los CMS proponen implementar un modelo de riesgo parcial (compartir los ahorros sólo durante los dos primeros años y compartir los ahorros y las pérdidas en el tercer año) y un modelo de riesgo de dos caras (compartir ahorros y pérdidas durante los tres años), lo que permite a las ACO optar por un modelo u otro.  Esto ayudará a aquellas organizaciones con menos experiencia en modelos de riesgo, tales como algunas organizaciones administradas por médicos o ACO más pequeñas, a adquirir experiencia en el manejo de la población antes de su transición a un modelo basado en el riesgo, al tiempo que también brindará una oportunidad a las ACO más experimentadas que están dispuestas a ser partícipes de las pérdidas con el objetivo de entrar en un acuerdo de ahorros compartidos que proporciona una mayor proporción de ahorros, pero a riesgo de devolver una parte de cualquier tipo de pérdidas a Medicare.

Medición de mejoras en la calidad

La norma propuesta relaciona la cantidad de ahorros compartidos que una ACO puede recibir con su desempeño en cuanto a normas de calidad.  La norma propone medidas de calidad en cinco áreas clave que afectan el cuidado de los pacientes:

• Experiencia de asistencia paciente/cuidador;
• Coordinación del cuidado de salud;
• Seguridad del paciente;
• Salud preventiva; y
• Población en riesgo/ancianos con salud delicada.

La regulación propuesta establece la sugerencia de normas de desempeño para estas medidas y una metodología de puntuación, incluyendo proposiciones para impedir que los proveedores de ACO reciban sanciones por tratar a los pacientes con condiciones más complejas.

Mejoras en el cuidado de salud de los pacientes

Cualquier paciente que tiene varios médicos probablemente comprende la frustración que provoca un cuidado de salud fragmentado y desconectada: registros médicos perdidos o no disponibles, procedimientos médicos duplicados, o tener que compartir la misma información repetidamente con médicos diferentes.  Las organizaciones responsables del cuidado de salud están diseñadas para sacarles este peso a los pacientes, mejorando la colaboración entre pacientes y médicos en la toma de decisiones sobre el cuidado de salud.  Las personas con Medicare tendrán mayor control sobre sus cuidado de salud, y sus médicos podrán brindarles mejor cuidado de salud porque tendrán mejor información sobre la historia clínica de sus pacientes y podrán comunicarse con los otros médicos del paciente.  Los beneficiarios de Medicare cuyos médicos participan en una ACO aún contarán con una selección completa de proveedores y podrán continuar optando por atenderse con médicos que no pertenecen a las ACO. Los pacientes que elijan recibir cuidado de salud de proveedores participantes en las ACO tendrán acceso a información acerca de cómo sus médicos, hospitales y otros cuidadores cumplen las normas de calidad. 

Orientación antimonopolios para proveedores de ACO

El Departamento de Justicia (DOJ) y la Comisión Federal de Comercio (FTC) han trabajado en forma conjunta para facilitar la creación de las ACO brindando a los proveedores la orientación clara y práctica que necesitan para formar sistemas de prestación de cuidado de salud innovadores e integrados, sin entrar en conflictos con leyes antimonopolios.  Conjuntamente con la norma propuesta para el programa de ahorros compartidos, los dos organismos han emitido una Declaración Propuesta conjunta de Políticas de Cumplimiento referente a las Organizaciones responsables del cuidado de salud participantes en el Programa de ahorros compartidos de Medicare ("Declaración de intenciones antimonopolio").  En virtud de la Declaración de intenciones antimonopolio propuesta, los organismos proponen establecer diferentes niveles de control antimonopolio en función del acuerdo específico de las ACO.  Por ejemplo, DOJ y FTC proponen aplicar el principio de razonabilidad a una ACO si esta usa la misma estructura de dirigencia y liderazgo y los mismos procesos clínicos y administrativos del mercado comercial, si la utiliza para calificar y participar en el Programa de ahorros compartidos. Para obtener más detalles, visite www.ftc.gov/opp/aco/.

Una parte de las mejoras en la calidad

Las ACO son sólo un eslabón de un esfuerzo mayor que realiza la administración de Obama para mejorar la calidad del cuidado de salud para todos los estadounidenses.  El 21 de marzo, el HHS anunció la primera Estrategia nacional sobre calidad, que servirá como una herramienta para coordinar mejor las iniciativas de calidad entre asociados públicos y privados.  Además, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció un nuevo Centro de Innovaciones de Medicare y Medicaid que pondrá a prueba cuidados innovadores y modelos de prestación de servicios. Actualmente, los CMS analizan cómo el Centro de innovación probará modelos alternativos de pago para las organizaciones responsables del cuidado de salud. 

Antes de concretar la norma, los CMS examinarán todas las observaciones del público y puede realizar cambios en sus propuestas en base a esos comentarios.

Para leer el aviso de la reglamentación propuesta para las ACO, visite http://www.healthcare.gov/law/resources/regulations/index.html (Organizaciones responsables del cuidado de salud: aviso de la reglamentación propuesta sobre las organizaciones responsables del cuidado de salud).

Para leer el comunicado de prensa, visite http://www.hhs.gov/news/press/2011pres/03/20110331a.html.

Publicado el: Publicado el 31 de marzo de 2011

Última actualización: 12 de marzo de 2012