Apelar decisiones sobre su plan de salud

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio le garantiza el derecho a apelar las decisiones sobre el plan de seguro médico, para solicitar que su plan reconsidere la decisión de negar el pago de un servicio o tratamiento. Las nuevas regulaciones que se aplican a los planes de salud creados después del 23 de marzo de 2010 explican cómo su plan debe manejar su apelación (comúnmente llamada "apelación interna"). Si su plan continúa rechazando un pago después de analizar su apelación, la ley permite que usted disponga de una Organización de Revisión Independiente que decida si se debe mantener o revocar la decisión del plan. Este análisis final a menudo se denomina "revisión externa".

Su estado puede tener un Programa de asistencia para los consumidores de cuidado de salud que puede ayudarle a presentar una apelación o solicitar una revisión.

Qué significa esto para usted

• Cuando un plan de seguro niega el pago para un tratamiento o servicio, usted puede solicitar una apelación. Cuando su plan recibe su solicitud, es necesario revisar su propia decisión. Para los años de planes o años de pólizas que comienzan el 1 de julio de 2011 o después, cuando su plan niegue una reclamación, usted deberá recibir una notificación de:
  • La razón por la que su petición fue denegada.
  • Su derecho a presentar una apelación interna.
  • Su derecho a solicitar una revisión externa si su apelación interna no obtuvo el resultado esperado.
  • La disponibilidad de un Programa de asistencia para los consumidores (si su estado cuenta con uno).
    
• Si usted no habla inglés, tiene derecho a recibir información sobre las apelaciones en su lengua materna a petición. Este derecho se aplica a años de planes o pólizas que comiencen a partir del 1 de enero de 2012.

• Al solicitar una apelación interna, su plan debe darle a conocer su decisión dentro de:
  • 72 horas después de recibir su solicitud si está apelando la negación de una reclamación de cuidado de salud de urgencia. (Si su apelación se refiere a cuidado de salud de urgencia, debe esperar que la apelación interna y la revisión externa tengan lugar al mismo tiempo).
  • 30 días para negaciones de cuidado de salud no urgente que usted todavía no ha recibido.
  • 60 días para negaciones de servicios que ya ha recibido.

• Si después de una apelación interna el plan todavía niega su solicitud de pago o servicios, puede solicitar una revisión externa independiente. Para años de planes o pólizas que comiencen a partir del 1 de julio de 2011, su plan debe incluir información en su notificación de negación sobre cómo solicitar esta revisión. Si su estado tiene un Programa de asistencia para los consumidores, dicho programa puede ayudarle con esta solicitud.
• Si el revisor externo anula la negación de su compañía de seguro, esta deberá concederle los pagos o servicios que ha solicitado en su reclamación.

Algunos detalles importantes

• Las partes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que se refieren a las revisiones de apelaciones internas y externas se aplican sólo a los planes o pólizas de salud que se crearon o adquirieron después del 23 de marzo de 2010. Los planes creados antes del 23 de marzo de 2010, pueden ser "planes de salud de derechos adquiridos". Los derechos a apelaciones y revisiones no se aplican a ellos.
• Sus derechos de apelación interna en la ley de reforma del seguro médico surtirán efecto cuando su plan inicie un nuevo año de plan o póliza a partir del 23 de septiembre de 2010.
• Sus derechos de revisión externa surtirán efecto el 1 de enero de 2012. Algunos estados ya tienen un proceso de revisión externa que se adapta a las nuevas normas.
• Cuánto cambiarán estas nuevas reglas sus derechos de apelación actual depende del estado en que vive y el tipo de plan que usted tiene. Algunos planes de grupo pueden exigir más de un nivel de apelación interna antes de que pueda presentar una solicitud para una revisión externa. Sin embargo, todos los niveles del proceso de apelación interna deben completarse dentro de los plazos anteriores.

Para obtener mayor información

• Conozca cómo funciona el proceso de revisión.
• Si tiene dudas si las disposiciones de apelación interna y revisión externa se aplican a usted, consulte con su plan de salud o regulador de seguro estatal.
• Su estado puede tener un Programa de asistencia para los consumidores de cuidado de salud que puede ayudarle a presentar una apelación o solicitar una revisión.
• Encontrar información técnica y regulatoria detallada sobre apelar decisiones sobre su plan de salud.
• Conozca otras medidas de protección al consumidor de la nueva ley.

Publicado: 27 de julio de 2010

Última actualización: 12 de julio de 2012