Servicios cubiertos

Sin importar qué tipo de cobertura tiene, es importante saber qué está cubierto y qué no. A partir de 2014, algunos beneficios de salud esenciales serán cubiertos en todas las pólizas. Mientras tanto, la nueva ley ofrece nuevas opciones de cobertura y seguro preventivos para las personas con condiciones de salud preexistentes.

• ¿Qué servicios cubre mi póliza de seguro?
• ¿Cómo puedo saber qué cubre mi plan de seguro?

¿Qué servicios cubre mi póliza de seguro?

Depende de la póliza que usted adquiera. Actualmente, la cobertura de muchas pólizas individuales puede ser muy limitada. Esto cambiará.

A partir de 2014, los nuevos planes individuales y los planes adquiridos en un Intercambio de seguros asequibles tendrán que cubrir beneficios esenciales como hospitalizaciones, servicios médicos, medicamentos recetados, rehabilitación y servicios de salud mental, cuidado del embarazo y del recién nacido. También, existirán límites en los gastos de bolsillo que tendrá que pagar por año por los servicios cubiertos.

Un intercambio de seguro asequible es un nuevo mercado en donde las personas y las pequeñas empresas pueden adquirir planes de beneficios de salud asequibles. El intercambio le ofrecerá una variedad de planes de salud con ciertos beneficios y normas de costo.

Cobertura para atención preventiva

Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los nuevos planes de salud deben cubrir ciertos servicios de prevención sin gasto compartido.

Cobertura para condiciones preexistentes

• Condiciones preexistentes en niños: en muchos estados, su póliza de seguro individual podría excluir de forma permanente la cobertura para personas con condiciones preexistentes, incluyendo incapacidades. Sin embargo, según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las nuevas pólizas de seguro individuales (y los planes subsidiados por el empleador) no pueden excluir la cobertura para condiciones preexistentes o incapacidades en niños menores de 19.
• Condiciones preexistentes para todos: a partir de 2014, estas mismas pólizas no tendrán permitido excluir la cobertura de condiciones preexistentes para todos.
• Exclusiones temporales en planes subsidiados por el empleador: si usted cuenta con cobertura de salud subsidiada por el empleador, el plan tiene permitido excluir la cobertura de manera temporal para condiciones preexistentes, incluyendo incapacidades, por lo general por no más de un año. Si contaba con otra cobertura antes de incorporarse a su plan actual, ésta debe acreditarse para el período de exclusión por condición preexistente. Nota: en 2014, para los planes subsidiados por el empleador, los períodos de espera para la cobertura de condiciones preexistentes se limitará a 90 días.

Cobertura de embarazo en planes subsidiados por el empleador

En su plan subsidiado por el empleador, el embarazo no puede considerarse como una condición preexistente. Además, los recién nacidos y los niños adoptados inscritos dentro de los 30 días del nacimiento o la adopción, no pueden estar sujetos a la exclusión por afección preexistente. Más información sobre el período de exclusión por condición preexistente de la HIPAA.

Cobertura bajo pólizas para pequeños empleadores

Para las pólizas de seguro de pequeño empleador, los estados varían en los requisitos de cobertura para los aseguradores. Comuníquese con el Departamento de Seguros de su estado para más información acerca de los requisitos de cobertura para pequeños empleadores en su estado.

¿Cómo puedo saber lo que cubre mi plan de seguro?

Lea su póliza. A menudo es difícil hacerlo. Las pólizas de seguro pueden ser documentos complejos y no siempre son fáciles de entender. Llame a su compañía de seguro para obtener más información sobre qué cubre su póliza.

A partir de 2012, todos los documentos del seguro deberán redactarse en un lenguaje claro y comprensible que explique qué cubre el seguro y cómo funciona, de modo que usted pueda entender mejor cuáles son sus opciones y decidir qué tipo de cobertura le conviene más.

Resúmenes del plan de salud

• Descripciones resumidas de planes: los planes de salud subsidiados por el empleador deben brindar una descripción resumida del plan a todos los miembros. La descripción resumida del plan explica qué cubre dicho plan, de cuáles costos es usted responsable, cómo apelar en caso de disputas y otros datos importantes. En ciertas ocasiones los procedimientos de reclamación vienen en un folleto aparte que se entrega con la descripción resumida de su plan.
• ¿Tiene preguntas sobre seguros subsidiados por el empleador? Pida a su oficina de beneficios o al administrador del plan en su trabajo que lo ayude con los problemas o preguntas que tenga respecto al plan de salud subsidiado por su empleador. El sitio web del Departamentos del Trabajo cuenta con más información sobre planes subsidiados por el empleador.

Más información sobre lo que tiene cobertura

• Si tiene preguntas sobre lo que tiene cobertura en su plan subsidiado por el empleador, puede comunicarse con el Departamento de Trabajo de EE. UU. Los asesores de beneficios pueden ayudarlo respondiendo preguntas sobre sus derechos según la ley federal.
• Si tiene un seguro individual, encuentre asistencia al consumidor en su estado para obtener más información sobre los derechos y medidas de protección de su cobertura.