Temas básicos sobre seguros

La mayoría de las personas obtienen un seguro médico a través de un plan de salud subsidiado por el empleador o compran uno en una compañía de seguros.

Si tiene que adquirir un seguro por su cuenta, se encuentran en venta muchos tipos de pólizas de seguro médico privado. Los diferentes tipos de póliza pueden ofrecer tipos de beneficios muy diferentes y pueden limitar su acceso a algunos médicos, hospitales u otros proveedores.

Los tipos de beneficios y cuáles son los proveedores de cuidados que cubre su póliza pueden marcar una gran diferencia en sus costos y en la calidad de atención que obtiene si se enferma.

• ¿Cuánto costará mi póliza?
• ¿Puedo seguir con mi médico actual?
• ¿Cómo sé si la red de mi plan incluye médicos y hospitales de alta calidad?
• ¿Qué no es un seguro médico?
• Lista de verificación para el consumidor: qué buscar en una póliza de seguro médico

¿Cuánto costará mi póliza?

La respuesta es más compleja de lo que cree. La póliza menos costosa puede no brindarle el mejor valor total.

La característica más evidente de cualquier póliza es la prima; es decir, el monto que usted paga (generalmente por mes) a una compañía de seguros por una póliza de seguro médico.

Sin embargo, tan importante como el costo de la prima es lo que usted tiene que pagar cuando recibe los servicios. Los ejemplos incluyen:

• Lo que usted paga antes de que la cobertura de seguro entre en vigencia (un deducible)
• Lo que usted paga por los servicios después de pagar el deducible
• Lo que usted deberá pagar en total en caso de que se enferme (máximo de gastos de bolsillo)

Por lo general, hay una compensación directa entre lo que usted paga por el seguro médico y los servicios cubiertos.

Al considerar esta compensación, recuerde que comprar la póliza con la prima más barata o con el máximo de gastos de bolsillo más alto puede dejar sin cobertura muchos servicios y tratamientos. Esto puede exponerlo a cuentas médicas muy altas.

¿Puedo seguir con mi médico actual?

Los planes de seguro médico a menudo tienen redes de hospitales, médicos, especialistas, farmacias y otros proveedores de servicios de salud. Las redes incluyen proveedores de servicios de salud que tienen contratos con aseguradores para ocuparse de los miembros de los planes.

Al elegir un plan, revise la lista de proveedores cuya atención esté cubierta por la póliza. Si para usted es importante continuar atendiéndose con sus médicos, verifique que ellos estén incluidos.

Según el tipo de póliza que compre, la atención puede estar cubierta únicamente cuando se recibe de un proveedor de la red. Para obtener el servicio de un especialista, quizás necesite una remisión de su médico de cuidado primario.

Tipos de planes y restricciones de la red

• Traditional organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) y las organizaciones de proveedor exclusivo (EPO) pueden restringir la cobertura a provedores que estén fuera de su red. Si recurre al servicio de un médico o un establecimiento que no están en la red, probablemente pague el costo completo de dicho servicio.
• Otros tipos de planes de seguros le dan la posibilidad de recibir atención dentro o fuera de la red de proveedores, sin embargo los costos médicos cubiertos por el asegurador pueden ser mucho menores en atenciones fuera de la red. Esto significa que usted deberá pagar más para utilizar a los proveedores fuera de la red. Este tipo de planes pueden ser llamados organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) o plan punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés). Los planes de pago por servicio no tienen redes por lo general.

¿Cómo sé si la red de mi plan incluye médicos y hospitales de alta calidad?

Pregúntele a su médico si la lista de especialistas del plan incluye otros médicos respetados, como cardiólogos, cirujanos y oncólogos, incluso si en este momento no los necesita, como otra manera de comprender la protección que brinda el plan de salud.

También puede visitar la Sección para comparar hospitales y proveedores de cuidados para encontrar información acerca de la calidad de los hospitales que cubre su plan.

¿Qué no es un seguro médico?

Entre los tantos tipos de seguros médicos privados disponibles hoy en día, es posible que vea productos que parecen y suenan a seguro médico, pero que no brindan una protección de seguro médico integral. Aquí verá algunos ejemplos.

Pólizas de enfermedades catastróficas

Las pólizas de enfermedades catastróficas sólo cubren los costos relacionados con el tratamiento de enfermedades específicas tales como el cáncer. En un estado se ha prohibido su venta mientras que reguladores de seguros de otros estados han publicado avisos de precaución para alertar a las personas sobre estas pólizas. La mayoría de las pólizas de enfermedades catastróficas no garantizan que sean renovables. 

La mayoría de los expertos en seguros recomiendan comprar una buena póliza integral. Las pólizas de enfermedades catastróficas no suelen ser una buena inversión. Es por eso que algunos vendedores se aprovechan de los miedos de las personas, relacionados con el cáncer y otras enfermedades, y tratan así de engañarlas.

A partir de 2014 y gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todos los planes de seguros médicos nuevos disponibles para individuos y pequeñas empresas y los planes adquiridos mediante los nuevos Intercambios de seguros asequiblesdeberán incluir beneficios de salud esenciales. 

Pólizas de accidentes

Una póliza de accidentes cubre la asistencia médica necesaria como consecuencia de un accidente cuya causa no sea una enfermedad. Dado que una buena póliza integral cubre los gastos relacionados tanto con accidentes como con enfermedades, las pólizas de accidentes, por lo general, no son una buena inversión.

Pólizas complementarias

Las pólizas complementarias están diseñadas para añadirlas a una cobertura médica más integral. Se "combinan" y completan un seguro médico básico.

Por ejemplo, una póliza de indemnización por hospitalización es una póliza complementaria que otorga beneficios en efectivo por cada día transcurrido en el hospital. Sin embargo, el beneficio en efectivo suele estar muy por debajo del costo de atención hospitalaria. Otro ejemplo es la cobertura de medicamentos recetados complementaria.

En cualquier caso, analice detenidamente la póliza complementaria antes de comprar a fin de asegurarse de que no está "sobrecubierto" y de que no está pagando de más por un seguro que probablemente no vaya a usar.

También puede considerar comprar la póliza complementaria de Medicare, conocida como "Medigap", si cuenta con Original Medicare.

La póliza Medigap es un seguro médico disponible para compañías de seguros privadas que cubre los "baches" presentes en la cobertura de Original Medicare y ayuda a pagar algunos de los costos del cuidado de salud no cubiertos por Original Medicare. Existen 12 pólizas Medigap estándar (planes Medigap A - L) y las compañías de seguros que venden Medigap deben regirse por las leyes estatales y federales diseñadas para proteger al consumidor.

Si usted está inscripto en un Medicare Advantage Plan, no tiene que comprar (ni tampoco le será vendida) una póliza Medigap. Para obtener más información sobre las pólizas Medigap, visite www.medicare.gov.

Planes de descuentos

Los planes de descuentos no son seguros médicos y no cubren gastos médicos altos. Algunas personas confunden planes de descuentos de salud con seguro médico debido a que los primeros cuentan con funciones similares a las de un seguro:

• Los planes de descuentos cobran una prima mensual, emiten tarjetas de identificación y ofrecen "cobertura" para una amplia variedad de servicios de salud.
• Los planes de descuentos también suelen publicitar a una red de proveedores que ofrecen descuentos, por ejemplo del 25% o 30%, a tarjetahabientes.
• Algunas personas han informado sobre problemas para obtener los descuentos prometidos, incluso en servicios de cuidados de salud de bajo costo.

Lamentablemente, debido a que los planes de descuentos no constituyen un seguro médico, los reguladores de seguros a menudo poco pueden hacer al respecto. Algunos reguladores de seguros estatales y fiscales generales han emitido alertas para evitar que la gente compre planes de descuentos médicos.

Pólizas combinadas

Algunas compañías de seguros autorizadas venden productos descritos por los reguladores como pólizas "combinadas". Dichas pólizas combinan beneficios limitados de cobertura de distintos productos: por ejemplo, una póliza de accidentes combinada con una póliza de hospitalización complementaria, o una póliza de enfermedades catastróficas con un plan de descuentos.

La combinación puede sonar parecida a una cobertura médica integral, pero no lo es.

Lista de verificación para el consumidor: qué buscar en una póliza de seguro médico

Encontrar una cobertura que se adapte a sus necesidades de cuidados de salud y a su presupuesto puede ser todo un desafío. Los seguros médicos de mayor cobertura suelen ser más costosos. Algunos consejos cuando debe adquirir un seguro:

• Haga lo posible por encontrar una relación lógica entre el costo (prima mensual) de la póliza y la protección que ofrece.
• Determine lo que tendrá que pagar por los servicios cubiertos (deducibles, coseguro, copagos y límite de gastos de bolsillo).
• Calcule los costos de la asistencia médica no cubierta (servicios limitados o no incluidos en la póliza) y los cargos (tarifas que superan las contempladas por el plan).
• Consulte si el plan cubre los servicios y medicamentos de cuidados de salud que usted necesita.
• Consulte si los proveedores de servicios de salud del plan incluyen sus proveedores actuales, se encuentran dentro de su alcance y son de alta calidad.
• Evite pólizas que no tengan un límite máximo de gastos de bolsillo en los cargos cubiertos.
• No confunda productos similares a los seguros con cobertura integral.
• Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Seguros de su estado o Programa de asistencia para los consumidores.

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