Nuevas herramientas para combatir el fraude, reforzar los programas federales de salud y proteger el dinero de los contribuyentes

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio toma históricas medidas para combatir el fraude en la atención médica, el malgasto y el abuso al brindar nuevas herramientas de vital importancia para evitar que las entidades e individuos intenten defraudar a Medicare, Medicaid, Programa de seguro médico para niños (CHIP, por sus siglas en inglés) y los planes de seguros privados.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están utilizando tecnología de vanguardia para revisar las reclamaciones antes de ser pagadas, para rastrear tendencias de fraude e identificar actividades sospechosas. La reforma a la ley de salud otorga nuevas potestades para combatir el fraude que también ayudarán a alcanzar en 2012 el objetivo de reducir a la mitad la tasa de reclamaciones con pagos indebidos en el programa tradicional de Medicare.

Resumen de los logros de prevención del fraude bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

Nuevas reglas y condenas rigurosas para los delincuentes: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incrementa las Pautas Federales de Sentencias de fraude a la atención médica en un 20-50 por ciento para los crímenes que implican pérdidas de más de $1 millones. La ley establece penas por obstruir las investigaciones de fraude o auditorías y facilita al gobierno la recuperación de cualquier fondo adquirido mediante prácticas fraudulentas. La ley además facilita la tarea del Departamento de Justicia (DOJ, por sus siglas en inglés) para que investigue fraudes potenciales o delitos en instituciones como asilos de ancianos. Las sentencias bajo el programa de Control del Fraude y Abuso en los Servicios de Salud aumentaron en un 27% (de 583 a 743) entre 2009 y 2011, y el número de acusados enfrentados a cargos criminales presentados por fiscales federales en 2011 aumentó en un 74 por ciento, en comparación con 2008 (1430 versus 821).

Mejores exámenes médicos y otros requisitos de inscripción: el año pasado, los CMS publicaron reglas para fortalecer algunas de las nuevas herramientas de prevención de fraudes más potentes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los nuevos requisitos para proveedores que deseen participar en Medicare, Medicaid y CHIP, que pudiesen suponer un mayor riesgo de fraude o abuso, implican, a partir de ahora, el sometimiento a un nivel más alto de escrutinio. Este escrutinio incluye controles de licencias y visitas para confirmar su legitimidad y ubicación.

Para apoyar los nuevos requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio relacionados con la inscripción de proveedores en base a los riesgos, los CMS implementaron un nuevo Sistema automatizado de evaluación de proveedores (APS, por sus siglas en inglés) en diciembre de 2011. El APS utiliza información existente de fuentes públicas y privadas para verificar automática y continuamente la información que envía un proveedor en su solicitud de inscripción a Medicare, incluyendo el estado de su certificación. El nuevo sistema reemplaza el antiguo proceso de revisión manual de la solicitud de inscripción, que requería de más recursos y tiempo.

Además de los requisitos mejorados de inscripción y evaluación, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también permite que el secretario imponga una moratoria temporal a los proveedores recientemente inscritos de un tipo en particular o en ciertas áreas geográficas, de ser necesario, para evitar y combatir el fraude, malgasto de dinero y abuso. Los CMS publicarán un aviso de Registro Federal para anunciar cualquier moratoria de inscripción y para explicar los fundamentos de la agencia para esta acción.

Aumento en la coordinación de los esfuerzos en la prevención del fraude: muchas de las disposiciones antifraude de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incrementan la coordinación entre los estados, los CMS y sus socios de la seguridad pública en la Oficina del Inspector General (OIG por sus siglas en inglés) y el DOJ. Por ejemplo, la ley autoriza expresamente a los CMS, junto con la OIG, a suspender los pagos de Medicare a los proveedores durante la investigación de una alegación creíble de fraude. Esta iniciativa revirtió la antigua práctica de Medicare de pagar reclamaciones y luego tratar de recuperar los fondos, en caso de descubrir que la reclamación era errónea o fraudulenta. Los estados deberán retener los pagos a proveedores de Medicaid en caso de existir una investigación pendiente o un alegato de fraude creíble, a no ser que la agencia Medicaid estatal considere que no es necesario. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio además asegura que los proveedores fraudulentos no puedan circular fácilmente de estado en estado o entre Medicare y Medicaid al exigir a todos los estados rescindir a cualquiera cuyos privilegios de facturación hayan sido rescindidos por Medicare o por programas Medicare de otros estados por cualquier otro motivo.

Equipo para la prevención del fraude en la atención médica y el cumplimiento de medidas (HEAT): Uno de los ejemplos más visibles de una mayor colaboración es el Equipo para la prevención del fraude en la atención médica y el cumplimiento de medidas (HEAT), un esfuerzo conjunto del HHS y el DOJ en el combate contra el fraude en la atención de salud. Cuenta con un personal para el cumplimiento de la ley profesional y comprometido, en los niveles más altos del HHS y el DOJ, para aumentar la coordinación, la coordinación, el intercambio de conocimientos y la capacitación entre investigadores, agentes, fiscales, analistas y legisladores. Un componente clave del HEAT son las Fuerzas de Lucha para Combatir el Fraude contra Medicare: equipos de analistas interagencias, investigadores y fiscales que pueden detectar esquemas de fraude emergentes o migratorias, incluyendo fraudes realizados por delincuentes que se hacen pasar por proveedores de servicios de salud.

En 2011, el HEAT coordinó el hasta ahora mayor operativo federal contra el fraude a la atención médica. En una sola acción, los equipos de lucha contra el fraude presentaron cargos contra 115 demandados en nueve ciudades, incluyendo médicos, enfermeros, propietarios de compañías de cuidados de salud y ejecutivos, por su presunta participación en esquemas de fraude contra Medicare por más de $240 millones por facturación fraudulenta. En otro arresto, los equipos de acción judicial de las Fuerzas de Lucha para Combatir el Fraude presentaron cargos contra 91 demandados en ocho ciudades por su presunta participación en una conspiración de fraude contra Medicare que implicó más de $290 millones en facturaciones falsas.

Uso de innovadora tecnología de detección de fraudes: con el objetivo de distribuir los recursos a comportamientos altamente sospechosos, los CMS han implementado el nuevo Sistema de prevención del fraude, el cual usa la tecnología de diseño predictivo de avanzada para luchar contra el fraude. Desde el 30 de junio de 2011, el sistema ha estado evaluando todas las reclamaciones de pago por servicio de medicare antes de realizar el pago. Similar a las tecnologías predictivas utilizadas en la industria de las tarjetas de crédito, el sistema de prevención del fraude usa la tecnología más avanzada para identificar comportamientos sospechosos e irregularidades en la facturación. Esto centra los recursos de investigación en áreas vulnerables que necesitan atención y respuesta inmediata. Al clasificar las reclamaciones en base a pagos anticipados, los CMS y sus colaboradores en las investigaciones pueden identificar de manera más eficiente las reclamaciones fraudulentas y responder rápidamente a las tendencias emergentes.

Nuevo enfoque en conformidad y prevención: de acuerdo a la nueva ley, algunas medidas de prevención se centran en determinadas categorías de proveedores que han presentado históricamente motivos de preocupación, incluidas ciertas agencias de salud a domicilio, proveedores de equipos médicos duraderos, prótesis, ortopedia y otros suministros (DMEPOS, por sus siglas en inglés).

El 17 de noviembre de 2010, los CMS publicaron las regulaciones finales autorizadas según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que requieren la certificación médica de una consulta "cara a cara" del paciente con un profesional de asistencia médica apropiado para garantizar que Medicare solo pague por servicios de cuidados de salud a domicilio o en hospicio necesarios y cubiertos por Medicare. El 12 de julio de 2011, los CMS propusieron requisitos de encuentro "cara a cara" para servicios de cuidados de salud de Medicaid, que incluye suministros médicos, equipos y accesorios. Durante este año se propondrán requisitos adicionales para combatir el fraude entre proveedores de Medicaid y de equipos médicos duraderos.

Más esfuerzos para la recuperación de sobrepagos: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio amplía el programa de Auditores externos de recuperación (RAC, por sus siglas en inglés) para Medicaid, Medicare Advantage y los programas de la parte D de Medicare. El programa RAC de Medicaid entró en vigencia el 1 de enero de 2012 y se proyecta un ahorro de $2.1 mil millones durante los próximos cinco años, de los cuales $900 millones serán devueltos a los estados. Estos esfuerzos basados en el éxito del programa de pago por servicio de los auditores externos de recuperación (RAC, por sus siglas en inglés), que en el año fiscal 2011 recuperó cerca de $800 millones en pagos excesivos.

Nuevos requisitos para los equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés): según el nuevo enfoque basado en el riesgo, los CMS han apuntado sus esfuerzos a combatir el fraude entre los proveedores de equipos médicos duraderos, estableciendo nuevos estándares de inscripción y requerimientos de evaluación mejorados. El 27 de agosto de 2010, los CMS emitieron las normas finales, que mejoran los estándares de suscripción de Medicare para los proveedores de equipos médicos duraderos, tales como requisitos de operaciones e instalaciones más estrictos, con el fin de garantizar que sólo los proveedores legítimos puedan participar de Medicare. Además, se espera que el programa de oferta competitiva ahorre $28 mil millones al programa Medicare y a sus beneficiarios en 10 años. La segunda fase del programa se expandirá de 9 a 100 áreas metropolitanas en todo el país.

Nuevos recursos para combatir el fraude: Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio otorga $350 millones adicionales durante 10 años para intensificar los esfuerzos contra el fraude, incluyendo el escrutinio de las reclamaciones antes de que se hayan pagado, inversiones en sofisticados análisis de datos, y más agentes para el cumplimiento de la ley " para combatir el fraude en el sistema de salud.

Mayor supervisión de los abusos al seguro privado: la nueva ley también brinda mejores herramientas y autoridades para tratar los abusos de múltiples acuerdos de bienestar de los empleadores y proteger a los empleadores y empleados de los fraudes de seguro. También otorga facultades a la Secretaria y al Inspector General para investigar y auditar los intercambios del seguro médico. Esto, junto con las nuevas reglas para asegurar la responsabilidad de la industria de seguros, protegerá a los consumidores y aumentará la capacidad económica de la asistencia médica.

Patrullas de Prevención del Fraude : como parte de los nuevos recursos centrados en el combate del fraude, la administración del Presidente Obama ha aumentado de forma importante los fondos para las Patrullas de Prevención del Fraude (grupos de adultos mayores voluntarios que educan y concientizan a sus pares para que identifiquen, prevengan e informen los fraudes en la atención de salud). El aumento del 75 por ciento en los fondos del año fiscal 2008 al 2011 ha ayudado a cientos de beneficiarios de Medicare a realizar cientos de reuniones comunitarias y eventos educativos para aumentar la conciencia frente al fraude entre las personas con Medicare y para solicitar su ayuda en la prevención de éste.

Publicado el: 14 de febrero de 2012