Mejor salud, mejor atención, costos más bajos: reformar los servicios de salud

Como nuestra nación trabaja para controlar los costos de servicios de salud, gran parte de la atención se centra en cómo realizar cambios en nuestro sistema de salud que mejoren la calidad y seguridad de los servicios de salud y proporcionen ahorros mensurables en la próxima década. Mediante la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se realiza una inversión histórica en herramientas para ayudar a transformar nuestro sistema de prestación de servicios de salud sobre las herramientas a largo plazo a fin de disminuir y eliminar lesiones evitables de los pacientes, recompensar la calidad y la innovación, y estimular la adopción de tecnología que mejore la atención mientras se alinean los incentivos de pagos para recompensar a los proveedores que trabajan en la mejora de la atención.

Los ahorros a largo plazo propuestos en estas reformas todavía no se han logrado completamente en la práctica, pero están sentando las bases para una transformación en la manera de prestar servicios de salud en los Estados Unidos, a fin de ponernos en el camino hacia un sistema centralizado en el paciente que recompensa la calidad de los cuidados de salud prestados y no sólo la cantidad de los servicios prestados.

Esta hoja de datos contiene una actualización sobre las aplicaciones de algunas de las principales reformas de nuestro sistema de prestación de servicios de salud hasta el 27 de julio de 2011.

PAGO POR DESEMPEÑO:

• Hospitales. El primer Programa de compra basado en la calidad para hospitales a gran escala - que pagará más de 3,500 hospitales en todo el país en función de si ellos cumplen con las normas de desempeño y el nivel de las mejoras - estará vigente para las hospitalizaciones el 1 de octubre de 2012. Los CMS también reforzarían su actual programa de pago por informes para los departamentos de hospitales para pacientes ambulatorios y, por primera vez, extenderían los pagos por informes a centros de cirugía ambulatoria en 2014, como parte de la norma de pago propuesta para el mes de julio. La recopilación de datos comenzaría a partir de 2012.
• Médicos Los CMS han propuesto continuar con el fortalecimiento del sistema de informes de calidad de los médicos a través del honorario programado del médico de 2012 como parte de una estrategia más amplia de los CMS para alentar a los proveedores de servicios de salud para que adopten prácticas que puedan mejorar la atención del paciente. Para esto los médicos recibirán incentivos para que proporcionen voluntariamente los datos de medición de calidad a la Agencia.
• Planes Medicare Advantage. Los CMS refuerzan el sistema de bonos del plan "cinco estrellas" de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para acelerar y aumentar los incentivos para las mejoras en la calidad de los servicios de salud prestados a casi 12 millones de beneficiarios.
• Centros de diálisis. Un nuevo programa de incentivo de calidad para la enfermedad renal en etapa final (ESRD) vinculará, por primera vez, los pagos de los CMS directamente con el desempeño de los centros respecto a las medidas de calidad, lo que resultará en una mejor atención a un costo más bajo para casi 500,000 afiliados con ESRD.
• Agencias de cuidados de salud a domicilio. Más de 100 agencias de salud a domicilio, que forman parte de la demostración del Pago por desempeño del cuidado de salud en el hogar de Medicare durante dos años, están obteniendo casi $15 millones en ahorros compartidos al brindar mejor atención a un costo más bajo.
  

PROMOVER UNA MEJOR ATENCIÓN Y PROTEGER LA SEGURIDAD PARA EL PACIENTE:

• Alianza para los pacientes. Esta iniciativa a nivel nacional ayudará a salvar 60,000 vidas al evitar millones de lesiones y complicaciones en la atención de pacientes en los próximos tres años. En los próximos diez años, la Alianza para los pacientes podría reducir los costos de Medicare en alrededor de $50 mil millones, lo que le permitiría a Medicare y el sector privado ahorrar miles de millones más. La Alianza fue anunciada el 12 de abril, y desde entonces más de 4,500 organizaciones, entre ellas organizaciones de médicos y enfermeras, grupos de consumidores, empleadores y más de 2,000 hospitales, se comprometieron a ayudar a cumplir los objetivos de la Alianza para reducir las complicaciones en los hospitales y mejorar las transiciones de los cuidados de salud.
  
  Como parte de la Alianza para los Pacientes, los CMS están presentando solicitudes para un nuevo proyecto de Demostración de transición de los cuidados de salud en comunidades por $500 millones, que apoyaría las alianzas entre los hospitales con altas tasas de reingresos y las organizaciones comunitarias para ayudar a mejorar las transiciones de pacientes del hospital a la casa u a otro entorno poshospitalario.
  
  El Centro de Innovaciones de los CMS publicó una oferta para las organizaciones a nivel estatal, regional, nacional u hospitalario para difundir las mejores prácticas que han demostrado su eficacia para prevenir las infecciones en los hospitales.
• organizaciones responsables de la atención. Mediante la creación de organizaciones responsables por el cuidado de la salud (ACO) voluntarias, los proveedores de servicios de salud pueden trabajar juntos más fácilmente en la coordinación de la atención de un paciente individual en entornos de cuidados de salud, incluidos los consultorios médicos, hospitales y centros de atención prolongada. Medicare recompensará a las ACO que cumplan con las normas de desempeño de calidad y disminuyan el aumento de los costos del cuidado de salud. Al ubicar a los pacientes en primer lugar, se calcula que la iniciativa de las ACO generará $510 millones en ahorros de Medicare en tres años.
• Ampliar los registros de salud electrónicos (EHR). La adopción de registros de salud electrónicos facilitará el acceso al estado de salud de un paciente a médicos, hospitales y otros centros al servicio de los beneficiarios de Medicare y garantizará una atención apropiada. También se eliminarán los procedimientos redundantes y costosos. Dado que la inscripción a los programas de incentivos de los EHR comenzó el 3 de enero de 2011, se inscribieron más de 68,000 proveedores elegibles y se otorgaron más de $273.2 millones de dólares en incentivos.
• Programa de organizaciones para mejorar la calidad (QIO). La red nacional de QIO, compuesta por organizaciones que operan en cada estado, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los EE. UU., tiene la misión de difundir cambios en el sistema de salud rápidos y a gran escala. Según un nuevo contrato de varios años, las QIO se convertirán en impulsores clave de las reformas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, por lo que trabajarán con los pacientes, los médicos y los profesionales de todos los establecimientos de cuidados de salud y atravesarán las fronteras geográficas y culturales a fin de transformar el actual sistema de prestación de servicios en una atención centrada en el paciente.

GARANTIZAR QUE TODOS LOS ESTADOUNIDENSES RECIBAN LOS CUIDADOS ADECUADOS QUE NECESITEN:

• Salvar vidas enfocándose en la prevención. Muchas enfermedades nocivas y costosas pueden prevenirse, o detectarse tempranamente en sus etapas más tratables, si cada vez más estadounidenses reciben los servicios de rutina cuando los necesitan. Como resultado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, millones de adultos mayores ya han recibido gratuitamente servicios de prevención de su médico, incluidas las millones de visitas anuales sólo en este año.
• Mejorar el acceso a los médicos de cuidado primario y cirujanos. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio brinda a la mayoría de los médicos de cuidado primario un pago de incentivo del 10 por ciento por los servicios más comunes, tales como las visitas al consultorio a partir o después del 1 de enero de 2011. También brinda a los cirujanos generales en zonas rurales y otras áreas de escasez un bono del 10 por ciento para realizar ciertos tipos de cirugías. Los aumentos en los incentivos previstos para el 2011 son $240 millones para los proveedores de cuidado de salud primario y $10 millones para los cirujanos en áreas de escasez.
• Coordinar la atención de los pacientes de Medicare y Medicaid. Quince estados están recibiendo cada uno una nueva financiación federal de $1 millón para desarrollar mejores formas de coordinación de la atención de las personas con Medicare y Medicaid, que a menudo tienen necesidades de cuidados de salud más costosas y complejas. Las estrategias incluyen más flexibilidad para servicios en el hogar y comunitarios, y mejoras en los sistemas de tecnología para el control de su información médica.
  
  Actualmente, existen dos programas de subsidios nuevos creados en virtud de las solicitudes de los estados para probar las mejores formas de pagar los servicios de integración para los beneficiarios doblemente elegibles y las formas de mejorar la atención en asilos de ancianos para que puedan permanecer fuera del hospital. Los CMS también establecen un centro de recursos técnicos dedicados exclusivamente a mejorar la atención de los beneficiarios con muchas necesidades y de alto costo.
• Garantizar mayor independencia para los estadounidenses incapacitados. Los CMS distribuirán más de $45 millones en subsidios a los estados en 2011 y más de 621 millones hasta 2016 para desarrollar programas de cuidado a largo plazo de Medicaid que ayuden a las personas a permanecer en el hogar y alejadas de las instituciones.

TOMAR MEDIDAS DURAS CONTRA EL MALGASTO DE DINERO Y EL FRAUDE:

• Reducir el costo de los equipos de cuidados de salud y suministros. Un programa más sólido de oferta competitiva fija tasas de pagos nuevas y más bajas para suministros y equipos médicos. Los CMS estiman que Medicare y sus beneficiarios pagarán un 35 menos en promedio por equipos y suministros. Se espera que el programa le haga ahorrar a Medicare y a sus beneficiarios aproximadamente $30 mil millones durante 10 años.
• Evitar la exposición innecesaria de los pacientes a la radiación. Un plan piloto de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio está evaluando si el uso de los sistemas de asistencia de decisiones puede fomentar el uso apropiado de la tecnología por imágenes para reducir la utilización y la exposición innecesaria a la radiación.
• Combatir el fraude. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio toma medidas históricas e invierte $350 millones con el fin de mejorar e incrementar los esfuerzos continuos de la administración para prevenir y detectar el fraude, y para tomar medidas severas contra las personas que intenten cometer fraude contra Medicare, Medicaid y el Programa estatal de seguro médico para niños (CHIP, por sus siglas en inglés), así como contra los seguros privados, incluyendo:
  • Nuevas normas y condenas rigurosas para los delincuentes: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio aumenta las pautas federales de sentencias para los delitos de fraude a la atención médica en un 20-50% para los delitos que implican más de $1 millón en pérdidas. La ley establece penas por obstruir las investigaciones de fraude y facilita al gobierno la recuperación de cualquier fondo adquirido mediante prácticas fraudulentas.
  • Tecnología de avanzada: A partir del 1 de julio los CMS comenzaron a usar una innovadora tecnología de modelado predictivo para combatir el fraude contra Medicare. El modelado predictivo, similar a las tecnologías empleadas por las empresas de tarjetas de crédito, ayuda a identificar potenciales reclamaciones fraudulentas contra Medicare a nivel nacional y a frenar las reclamaciones fraudulentas antes de que se paguen.
  • Mejores exámenes médicos y otros requisitos de inscripción: los nuevos requisitos de inscripción para todos los proveedores de Medicare, Medicaid y CHIP exigen que algunas categorías de proveedores, que históricamente han presentado un alto riesgo de fraude o abuso, sean evaluadas antes de su inscripción en los programas de Medicare, Medicaid y CHIP, y permitan que el secretario y los CMS tomen medidas para suspender los pagos o las inscripciones de los proveedores si se sospecha de fraude. Esto alejará a Medicare del modo "pagar y perseguir", el cual consiste en tener que rastrear los pagos fraudulentos después del hecho.
  • Aumento en la coordinación de los esfuerzos en la prevención del fraude: muchas de las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incrementan la coordinación entre los estados, los CMS y sus socios de la seguridad pública en la OIG y el DOJ. La ley garantiza que los proveedores fraudulentos no puedan circular de estado en estado o entre Medicare y Medicaid al exigir a todos los estados rescindir a cualquiera que haya sido rescindido por Medicare o por otro estado.
  • Compartir datos para combatir el fraude: a partir de las iniciativas de la Administración de Obama para mejorar la coordinación entre las agencias encargadas de detener el fraude, la ley exige que se centralice la información de ciertas reclamaciones con el fin de que a la agencia y a los funcionarios del cumplimiento de la ley les resulte más fácil identificar a los criminales y prevenir el fraude en todo el sistema.
  • Nuevas herramientas para tratar a las entidades de alto riesgo: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio refuerza la autoridad del gobierno para exigir a ciertos proveedores de alto riesgo a someterse a un escrutinio de mayor nivel antes de inscribirse en el programa, en base al riesgo de fraude, malgasto de dinero o abuso que representan para el programa.

Para ver la lista completa de las nuevas herramientas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para combatir el fraude, visite www.HealthCare.gov/news/factsheets/2011/03/fraud03152011a.html.

• Reducir el déficit. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reduciría el déficit en $143 miles de millones durante los primeros 10 años, mientras que el Informe de la Junta de Administración de Medicare para 2010 proyecta que la nueva ley ampliaría la vigencia del Fondo Fiduciario de Medicare durante 12 años, de 2017 a 2029.

AYUDAR A LOS ESTADOUNIDENSES A TOMAR EL CONTROL DE SU SALUD:

• Los beneficiarios obtienen un aviso por escrito sobre su derecho a un servicio de calidad . Conforme con una reglamentación propuesta, emitida el 2 de febrero de 2011, la mayoría de los proveedores deberían informar a los beneficiarios sobre sus derechos de ponerse en contacto con agencias estatales de sondeo y de quejarse de la calidad de los servicios de salud a una de las Organizaciones para la Mejora de la Calidad de Medicare. En la actualidad únicamente los beneficiarios que están hospitalizados obtienen la información acerca de las organizaciones para la mejora de la calidad.
• Afecciones adquiridas en hospitales. Ahora, junto a otros datos disponibles en Comparación de hospitales, los beneficiarios pueden encontrar información sobre la incidencia de graves afecciones adquiridas en hospitales (HAC, por sus siglas en inglés), en los hospitales individuales. En el año fiscal 2015, se reducirán los pagos a los hospitales con altas tasas de HAC.
• Acceso a información de calidad. Las organizaciones calificadas obtendrían acceso a los informes de rendimiento de Medicare de parte de los hospitales, médicos y otros proveedores de servicios de salud, lo cual ayudaría a que consumidores y empleadores tomaran mejores decisiones de cuidados de salud, fomentaría la competencia y la reducía los costos, de acuerdo a una regulación propuesta que se emitió en junio.

DESARROLLAR MEDIDAS DE CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD:

• Hospitales. La reciente norma propuesta para el pago de los pacientes hospitalizados en cuidados intensivos incluye medidas propuestas para el nuevo Programa de reducción de reingreso a los hospitales exigido por Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y propone nuevas medidas para los informes de calidad de los hospitales.
• Instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Conforme con una norma propuesta, las instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados informarían en 2012 sobre dos de las nueve condiciones que se incluyen en la iniciativa Alianza para los pacientes, y una tercera medida que se está desarrollando se encargaría de las readmisiones dentro de los 30 días.
• Residencias para enfermos terminales. Como parte de la reglamentación 2012 del índice de salarios de residencias para enfermos terminales, éstas residencias comenzarían a informar sobre las medidas de calidad, incluidas las medidas sobre el tratamiento del dolor, o se enfrentarían a una reducción del dos por ciento de su actualización por inflación en caso de no entregar sus informes en 2013.

OTRAS REFORMAS EN TODO EL SISTEMA QUE SE ESTÁN LLEVANDO A CABO AHORA.

• Mejoramiento de la calidad en todo el sistema. Las reformas fundamentales que ya se están llevando a cabo incluyen reducir los eventos adversos con medicamentos y reducir las escaras en los asilos de ancianos, mejorar la atención y los resultados cardíacos, reducir las desigualdades de salud y remarcar a los proveedores la importancia de que los pacientes se interesen en las decisiones acerca de su atención.
• Informes de calidad y prescripciones electrónicas de parte de los médicos. Casi 120,000 médicos y otros profesionales elegibles de aproximadamente 12,650 consultorios entregaron de forma satisfactoria datos sobre calidad en 2009 mediante el Sistema de informes de calidad de los médicos. Recibieron pagos de incentivo que ascendieron a más de $234 millones. Los CMS pagaron $148 millones a 48,354 médicos y otros profesionales elegibles de acuerdo al Programa de incentivo de prescripciones electrónicas en 2009 para fomentar la adopción de las prescripciones electrónicas con el fin de reducir los errores relacionados con los medicamentos y de identificar opciones para el tratamiento que puedan reducir los costos de los beneficiarios y a la vez producir los resultados deseados.
• Nueva autoridad estatal para relacionar pagos y calidad en Medicaid. De acuerdo a una nueva reglamentación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los programas estatales de Medicaid pueden reducir o prohibir el pago a médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud por servicios que sean el resultado ciertas enfermedades o lesiones prevenibles, ya que Medicare tiene la capacidad para hacerlo.
• Centro de innovación de Medicare y Medicaid. El Centro de Innovaciones tiene a su cargo identificar, probar y finalmente difundir nuevas formas de entregar y pagar por los servicios. El nuevo centro, que abrió sus puertas el 17 de noviembre de 2010, está autorizado a invertir hasta $10 mil millones en iniciativas con un alto "rendimiento de la inversión", más que pagar por sí mismo, de acuerdo a la Oficina de Presupuesto del Congreso.

Publicado el: 27 de julio de 2011