Nuevas herramientas para combatir el fraude, fortalecer a Medicare y proteger el dinero de los contribuyentes

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio toma medidas históricas en la lucha contra el malgasto, el abuso y el fraude a la atención médica al proporcionar nuevas herramientas fundamentales para mejorar los esfuerzos continuos de la Administración por prevenir y detectar el fraude, y para tomar medidas severas contra las personas que intenten cometer fraude contra Medicare, Medicaid y el Programa estatal de seguro médico para niños (CHIP, por sus siglas en inglés), así como contra los seguros privados. Los CMS han dado grandes pasos al usar tecnología innovadora a fin de implementar las disposiciones antifraude de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Además, el Presidente se ha comprometido a recortar a la mitad las tasas de pago indebidas en el programa Pagos por servicios de Medicare para 2012. A continuación destacamos algunos de los logros alcanzados por las nuevas herramientas en la prevención y la lucha contra el fraude, el malgasto y el abuso en estos programas.

Resumen de los logros de prevención del fraude bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

Nuevas normas y condenas rigurosas para los delincuentes: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio aumenta las pautas federales de sentencias para los delitos de fraude a la atención médica en un 20-50% para los delitos que implican más de $1 millón en pérdidas. La ley establece penas por obstruir las investigaciones de fraude y facilita al gobierno la recuperación de cualquier fondo adquirido mediante prácticas fraudulentas. Además, la ley facilita al Departamento de Justicia (DOJ) investigar el fraude potencial o delitos en instituciones como asilos de ancianos. Las sentencias bajo el programa de Control del Fraude y Abuso en los Servicios de Salud aumentaron en un 25% (de 583 a 726) entre 2009 y 2010, y siguieron aumentando en 2011.

Mejores exámenes médicos y otros requisitos de inscripción: el 24 de enero de 2011, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron normas para hacer cumplir algunas de las nuevas herramientas de prevención del fraude más efectivas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los nuevos requisitos de inscripción para todos los proveedores de Medicare, Medicaid y CHIP entraron en vigencia el 25 de marzo de 2011, y exigen que las categorías de proveedores, que históricamente han presentado un alto riesgo de fraude o abuso, sean evaluadas con mucho más cuidado que otros antes de su inscripción en los programas de Medicare, Medicaid y CHIP.

Con el objetivo de apoyar, de manera altamente eficiente y sofisticada, los nuevos requisitos reguladores de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio relacionados con la inscripción de proveedores en base a los riesgos, los CMS implementaron un nuevo Sistema automatizado de evaluación de proveedores (APS, por sus siglas en inglés) en diciembre de 2011. El APS utiliza información existente de fuentes públicas y privadas para verificar automáticamente la información que envía un proveedor en su solicitud de inscripción a Medicare. La nueva herramienta también controla a todos los proveedores, de manera continua, para asegurarse de que siguen cumpliendo con los requisitos de inscripción a Medicare, como la licencia. El nuevo sistema reemplaza el proceso de revisar manualmente las solicitudes de inscripción, lo cual demanda gran cantidad de tiempo y recursos, con que contaba Medicare agilizando el proceso de inscripción de proveedores legítimos y colocando nuevas barreras en el camino de posibles estafadores al mismo tiempo.

Aumento en la coordinación de los esfuerzos en la prevención del fraude: muchas de las disposiciones antifraude de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incrementan la coordinación entre los estados, los CMS y sus socios de la seguridad pública en la OIG y el DOJ. Las nuevas medidas autorizan a los CMS, junto con la Oficina del Inspector General (OIG), a suspender los pagos de Medicare a los proveedores durante la investigación de una alegación creíble de fraude. Estas iniciativas han llevado a Medicare mucho más allá del modo "pagar y perseguir", el cual consiste en tener que rastrear los pagos fraudulentos después del hecho. Desde la implementación el 25 de marzo de 2011 hasta el final del año fiscal 2011, las investigaciones realizadas durante las suspensiones de pago impuestas según esta nueva autoridad han llevado a más de $160 millones en determinaciones de pago en exceso. Los estados deben retener los pagos de proveedores de Medicaid cuando haya una acusación creíble de fraude. La ley además asegura que los proveedores fraudulentos no puedan circular fácilmente de estado en estado o entre Medicare y Medicaid al exigir a todos los estados rescindir a cualquiera cuyos privilegios de facturación hayan sido rescindidos por Medicare o por cualquier otro motivo.

Intercambio de información para combatir el fraude: a partir de las iniciativas de la administración de Obama para mejorar la coordinación entre las agencias a cargo de detener el fraude, la ley requiere que se centralice la información de ciertas reclamaciones de Medicare, Medicaid y CHIP, la Administración de Veteranos, el Departamento de Defensa, el programa de Seguro por Incapacidad del Seguro Social, y el Servicio de Salud Indígena, con el fin de que a la agencia y los funcionarios para el cumplimiento de la ley les resulte más fácil identificar a los criminales y prevenir el fraude en todo el sistema. Administración de Obama ya ha mejorado el acceso a la información para los responsables del cumplimiento de la ley, y el DOJ y la OIG siguen beneficiándose de un acceso mejorado a la información para ayudar a identificar a los criminales y luchar contra el fraude. Los CMS también están ayudando a proporcionar a la OIG y al DOJ un mejor acceso a los datos en tiempo real para permitir a los investigadores y a los agentes del orden público detectar y procesar más rápidamente los planes de fraude.

Nuevas herramientas para centrarse en las entidades de alto riesgo: además de los requisitos mejorados de inscripción y evaluación, las nuevas normas permiten al Secretario imponer, si es necesario, una moratoria temporal en los proveedores recientemente inscritos de un tipo en particular o en determinadas áreas geográficas a fin de prevenir o combatir el fraude, el uso indebido y el abuso. El 5 de mayo de 2010, los CMS publicaron normas mediante las cuales implementaron los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que exigen que los proveedores que solicitan y refieren ciertos artículos o servicios para beneficiarios de Medicare se inscriban en Medicare y conserven la documentación sobre esas solicitudes y referidos.

Con el objetivo de distribuir los recursos a comportamientos altamente sospechosos, los CMS han implementado el nuevo Sistema de prevención del fraude, el cual usa la tecnología de diseño predictivo de avanzada para luchar contra el fraude. Desde el 30 de junio de 2011, el sistema ha estado evaluando todas las reclamaciones de pago por servicio de medicare antes de realizar el pago. Similar a las tecnologías predictivas utilizadas en la industria de las tarjetas de crédito, el Sistema de prevención del fraude usa la tecnología más avanzada para identificar comportamientos sospechosos. Esto centra los recursos de investigación en áreas vulnerables que necesitan atención y respuesta inmediata. Al clasificar las reclamaciones en base a pagos anticipados, los CMS y sus colaboradores en las investigaciones pueden dejar de pagar reclamaciones fraudulentas y responder rápidamente a las tendencias emergentes.

Nuevo enfoque en conformidad y prevención: de acuerdo a la nueva ley, algunas medidas de prevención se centran en determinadas categorías de proveedores que han presentado históricamente motivos de preocupación, incluidas ciertas agencias de salud a domicilio, proveedores de equipos médicos duraderos, prótesis, ortopedia y otros suministros (DMEPOS, por sus siglas en inglés) y Centros de Salud Mental Comunitarios (CMHC, por sus siglas en inglés). Por ejemplo, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio modifica los requisitos de garantía de cumplimiento y le permite al Secretario exigir a ciertos proveedores que fijen una garantía de cumplimiento acorde al volumen de facturación del proveedor.

Además, el 17 de noviembre de 2010, los CMS finalizaron una norma que implementa el requisito de la nueva Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que dicta que los pacientes deben recibir una visita "cara a cara" con un profesional de asistencia médica adecuado al recibir los servicios de atención de salud a domicilio y en residencias de Medicare. El 12 de julio de 2011, los CMS propusieron requisitos de encuentro "cara a cara" para servicios de cuidados de salud de Medicaid, que incluye suministros médicos, equipos y accesorios. Más adelante este año, se publicarán más requisitos "cara a cara" para proveedores de DME de Medicare. Asimismo, el 17 de junio de 2011, los CMS propusieron normas a fin de implementar el requisito que exige a los CMHC a proveer al menos un 40% de sus artículos y servicios a personas no beneficiarias de Medicare para evitar la instalación de estos centros cuyo único objetivo sea facturar a Medicare de forma fraudulenta.

Más esfuerzos para la recuperación de sobrepagos: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio amplía el programa de Auditores externos de recuperación (RAC, por sus siglas en inglés) para Medicaid, Medicare Advantage y los programas de la parte D de Medicare. El 27 de diciembre de 2010, los CMS publicaron en el Registro Federal una solicitud nacional de comentarios sobre los enfoques innovadores de los programas RAC en Medicare Advantage y Parte D. En enero de 2011, los CMS firmaron un contrato de RAC para identificar los pagos indebidos en el programa Parte D.

El 16 de septiembre de 2011, los CMS publicaron un dictamen final en el Registro Federal mediante el cual se implentó el programa RAC de Medicaid. La fecha de vigencia del dictamen final es el 1 de enero de 2012. El HHS espera que el programa ahorre $2.1 mil millones en los próximos cinco años, de los cuales se devolverán $900 millones a los estados. El nuevo programa se basa en el exitoso programa de Auditor externo de recuperación de Medicare, el cual recuperó $797 millones en el año fiscal 2011.

Nuevos requisitos para los equipos médicos duraderos (DME): los CMS han implementado nuevos requisitos para los proveedores de equipos médicos duraderos, un tema de especial preocupación cuando se trata de fraude. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los CMS ampliaron el programa de oferta competitiva de equipos médicos duraderos a nuevas zonas del país. El 27 de agosto de 2010, los CMS emitieron las normas finales, que mejoran los estándares de suscripción de Medicare para los proveedores de equipos médicos duraderos, tales como requisitos de operaciones e instalaciones más estrictos, con el fin de garantizar que sólo los proveedores legítimos puedan participar de Medicare. Se espera que el programa le haga ahorrar a Medicare, a los adultos mayores y a sus contribuyentes más de $28 mil millones durante los próximos diez años. Ya en 2011, durante la primera etapa del programa, Medicare ahorró un 35% en comparación con el honorario programado y dio como resultado costos menores para los pacientes de Medicare. Durante la segunda etapa, el programa se amplió a 91 áreas metropolitanas.

Nuevos recursos para combatir el fraude: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio otorga $350 millones adicionales durante 10 años para intensificar los esfuerzos contra el fraude, incluyendo el escrutinio de las reclamaciones antes de que se hayan pagado, inversiones en sofisticados análisis de datos, y más agentes para el cumplimiento de la ley "en las calles" para combatir el fraude en el sistema de salud.

Mayor supervisión de los abusos al seguro privado: la nueva ley también brinda mejores herramientas y autoridades para tratar los abusos de múltiples acuerdos de bienestar de los empleadores y proteger a los empleadores y empleados de los fraudes de seguro. También otorga facultades a la Secretaria y al Inspector General para investigar y auditar los intercambios del seguro médico. Esto, junto con las nuevas reglas para asegurar la responsabilidad de la industria de seguros, protegerá a los consumidores y aumentará la capacidad económica de la asistencia médica.

Conozca más sobre los esfuerzos continuos para prevenir el fraude en StopMedicareFraud.gov.

Conozca cómo denunciar casos sospechosos de fraude y robo de identidad médica contra Medicare.

Publicado: 15 de marzo de 2011

Última actualización: 18 de enero de 2012