Regulaciones sobre prevención

DEPARTAMENTO DEL TESORO
Servicios de Rentas Internas
26 CFR Parte 54
TD 9493
RIN 1545-BJ60

DEPARTAMENTO DEL TRABAJO
Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado
29 CFR Parte 2590
RIN 1210-AB44

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
OCIIO-9992-IFC
45 CFR Parte 147
RIN 0938-AQ07

Dictamen provisional final para planes de salud de grupo y emisores de seguro médico respecto de la cobertura de servicios de prevención en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente

AGENCIAS: Servicio de Impuestos Internos, Departamento del Tesoro, Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador, Departamento del Trabajo, Oficina de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros, Departamento de Salud y Servicios Humanos.

ACCIONES: Dictamen provisional final con solicitud de comentarios.

RESUMEN: Este documento contiene el dictamen provisional final sobre la aplicación de las normas para la cobertura de seguro médico de grupo y cobertura de seguros médicos en los mercados de seguros grupales e individuales bajo disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente respecto de los servicios de salud preventiva.

FECHAS: Fecha de vigencia. Este dictamen provisional final entra en vigor el 17 de septiembre de 2010.

Fecha de comentarios. Los comentarios deben ser enviados antes del 17 de septiembre de 2010.

Fechas de implementación. Este dictamen provisional final se aplica, en general, a los planes de salud de grupo y emisores de seguro médico de grupo para los años de planes que comienzan a partir del 23 de septiembre de 2010.

Este dictamen provisional final se aplica, en general, a emisores de seguro médico individual para los años de pólizas que comienzan a partir del 23 de septiembre de 2010.

DIRECCIONES: Los comentarios por escrito podrán enviarse a cualquiera de las direcciones especificadas más adelante. Cualquier comentario enviado a cualquier Departamento se compartirá con los otros Departamentos. No envíe duplicados.

Todos los comentarios estarán disponibles para el público en general. ADVERTENCIA: No incluya información de identificación personal (como su nombre, dirección u otra información de contacto) o información de negocios confidencial que no desee que sea divulgada públicamente. Todos los comentarios se publican en Internet exactamente igual que fueron recibidos, y podrán ser recuperados por la mayoría de los motores de búsqueda de Internet. No se harán supresiones, modificaciones o redacciones en los comentarios recibidos, ya que constituyen registros públicos. Los comentarios pueden enviarse anónimamente.

Departamento del Trabajo. Comentarios para el Departamento del Trabajo, se les identifica por RIN 1210-AB44, a través de las siguientes vías:

• Portal de Federal eRulemaking: http://www.regulations.gov. Siga las instrucciones para enviar los comentarios.
• Correo electrónico: E-OHPSCA2713.EBSA@dol.gov.
• Entrega personal o por correo: Oficina de Regulación de los Planes de Salud y Protección para el Cumplimiento de la Ley, Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador, Room N-5653, Departamento del Trabajo de EE. UU., 200 Constitution Avenue NW, Washington, DC 20210, Attention: RIN 1210-AB44.

Los comentarios recibidos por el Departamento del Trabajo se publicarán sin cambio alguno en http://www.regulations.gov y http://www.dol.gov/ebsa, y estarán disponibles para su inspección pública en la Sala de divulgación pública, N-1513, Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador, 200 Constitution Avenue, NW, Washington, DC 20210.

Departamento de Salud y Servicios Humanos. Al hacer un comentario, haga referencia al código del archivo OCIIO-9992-IFC. Por razones de limitaciones de recursos y personal, no podemos aceptar comentarios por transmisión de facsímil (FAX).

Puede enviar sus comentarios a través de una de las cuatro vías (por favor, elija sólo una de las formas enumeradas):

1. Por vía electrónica. Puede hacer comentarios electrónicos sobre este dictamen en http://www.regulations.gov. Siga las instrucciones que aparecen en la pestaña "Más opciones de búsqueda".

2. Por correo convencional. Puede enviar comentarios por escrito a través de correo a la siguiente dirección SOLAMENTE:

   Oficina de Información de los Consumidores y Supervisión de Seguros
   Departamento de Salud y Servicios Humanos,
   A la atención de: OCIIO-9992-IFC,
   P.O. Box 8016,
   Baltimore, MD 21244-1850.

   Calcule un tiempo prudencial para el envío de comentarios por correo para que puedan ser recibidos antes de que finalice el período de opinión pública.

3. Por correo con entrega urgente o de la noche a la mañana. Puede enviar comentarios por escrito a la siguiente dirección SOLAMENTE:

   Oficina de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros,
   Departamento de Salud y Servicios Humanos,
   A la atención de: OCIIO-9992-IFC,
   Número de entrega de correspondencia C4-26-05,
   7500 Security Boulevard,
   Baltimore, MD 21244-1850.

4. Por correo o personalmente. Si lo prefiere, podrá entregar (por correo o personalmente) sus comentarios por escrito antes de finalizar el período de opinión pública en cualquiera de las siguientes direcciones:

   1. a. Para su entrega en Washington, DC--

      Oficina de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros,
      Departamento de Salud y Servicios Humanos,
      Room 445-G, Hubert H. Humphrey Building,
      200 Independence Avenue, SW,
      Washington, DC 20201

      (Dado que no se permite el acceso de personas sin identificación del Gobierno Federal al edificio Hubert H. Humphrey Building, se recomienda dejar los comentarios en el buzón de OCIIO, ubicado en el vestíbulo principal del edificio. Se encuentra a disposición de aquellas personas que deseen guardar una constancia de presentación un sello con la hora de entrada y una copia de los comentarios que presentaron).

   2. Para su entrega en Baltimore, MD--

      Centros de Servicios de Medicare y Medicaid,
      Departamento de Salud y Servicios Humanos,
      7500 Security Boulevard,
      Baltimore, MD 21244-1850

Si tiene la intención de entregar sus comentarios en la dirección de Baltimore, llame al (410) 786-7195 con anticipación para programar su llegada con uno de nuestros miembros del personal.

Los comentarios enviados por correo a las direcciones indicadas según corresponda, con entrega personal o de mensajería, pueden retrasarse y recibirse después del período de opinión pública.

Presentación de comentarios sobre requisitos de papeleo. Usted puede enviar comentarios sobre los requisitos de documentación de este documento siguiendo las instrucciones al final de la sección "Requisitos de recopilación de información" en este documento.

Inspección de los comentarios del público: Se publicarán todos los comentarios que se reciban antes del cierre del período de opinión pública, incluso cualquier información de identificación personal o comercial confidencial que se incluya en un comentario. Publicaremos todos los comentarios que se reciban antes del cierre del período de opinión pública en el siguiente sitio web lo antes posible: http://www.regulations.gov. Siga las instrucciones de búsqueda en dicho sitio web para ver los comentarios públicos.

Los comentarios que se reciban a tiempo estarán disponibles para su inspección pública a medida que se reciban, generalmente a partir de la tercera semana después de la publicación de un documento, en las oficinas centrales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 4 p.m., hora estándar del este. Para programar una cita para ver los comentarios públicos, llame al 1-800-743-3951.

Servicio de Impuestos Internos. Comentarios para el IRS, se los identifica por REG-120391-10, a través de las siguientes vías:

• Portal de Federal eRulemaking: http://www.regulations.gov. Siga las instrucciones para enviar los comentarios.
• Correo: CC:PA:LPD:PR (REG-120391-10), room 5205, Servicio de Impuestos Internos, P.O. Box 7604, Ben Franklin Station, Washington, DC 20044.
• Entrega personal o mensajería: de lunes a viernes, en los horarios de 8 a.m. y 4 p.m. , a: CC:PA:LPD:PR (REG-120391-10), Courier's Desk, Servicio de Impuestos Internos, 1111 Constitution Avenue, NW, Washington DC 20224.

Todas las presentaciones al IRS estarán disponibles para realizar su revisión pública y obtener un ejemplar en la sala 1621, 1111 Constitution Avenue, NW, Washington, DC de 9 a.m. a 4 p.m.

PARA MAYOR INFORMACIÓN COMUNICARSE CON: Amy Turner o Beth Baum, Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento del Trabajo, al (202)693-8335; Karen Levin, Servicio de Impuestos Internos del Departamento del Tesoro, al (202)622-6080; Jim Mayhew, Oficina de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del Departamento de Salud y Servicios Humanos, al (410) 786-1565.

Información sobre el servicio al cliente: Las personas interesadas en obtener información del Departamento del Trabajo sobre las leyes de cobertura médica subsidiada por el empleador pueden llamar a la línea directa gratuita de EBSA 1-866-444-EBSA (3272) o visitar el sitio web del Departamento del Trabajo (http://www.dol.gov/ebsa). Además, los consumidores podrán encontrar información del HHS sobre seguro médico privado en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (http://www.cms.hhs.gov/HealthInsReformfor Consume/01_Overview.asp) y podrá encontrar información sobre la Reforma de la Salud en http://www.healthreform.gov.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

I. Antecedentes

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente (Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio), Ley Pública 111-148, se aprobó el 23 de marzo de 2010; la Ley de Conciliación del Seguro Médico y Educación (Ley de Conciliación), Ley Pública 111-152, se promulgó el 30 de marzo 2010. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y la Ley de Conciliación consityuen una modificación, enmienda y prolongación de las disposiciones de la parte A del capítulo XXVII, de la Ley de Servicio de Salud Pública (Ley PHS), respecto de los planes de salud de grupo y emisores de seguro médico en los mercados de seguros grupales e individuales. El término "plan de salud de grupo" incluye tanto los planes de salud de grupo con cobertura de seguro médico como los planes de seguro propio. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio agrega el artículo 715(a)(1) a la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados (ERISA, por sus siglas en inglés), y el artículo 9815(a)(1) al Código de Rentas Internas (el Código), a fin de incorporar las disposiciones de la parte A del capítulo XXVII de la Ley PHS en ERISA y el Código, y lograr que sean aplicables a los planes de salud de grupo y emisores de seguro médico que proporcionan cobertura de seguro médico en relación con los planes de salud de grupo. Los artículos de la Ley PHS incorporados por esta referencia son los artículos del 2701 al 2728. Los artículos 2701 al 2719A de la ley PHS son fundamentalmente nuevos, aunque agregan algunas disposiciones de la ley anterior. Los artículos 2722 al 2728 de la Ley de PHS son artículos de ley previa que se vuelven a enumerar con algunos cambios, en su mayoría pequeños.

Los incisos A y C del capítulo I de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio modifican los requisitos del capítulo XXVII de la Ley PHS (cambios que se incorporan en el artículo 715 de ERISA). Las disposiciones de sustitución del artículo 731 de ERISA y el artículo 2724 de la Ley PHS de sus jurisdicciones (implementadas en 29 CFR 2590.731(a) y 45 CFR 146.143(a)) se aplican de modo tal que las obligaciones de la parte 7 de ERISA y el capítulo XXVII de la Ley PHS, enmendadas por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no deben "interpretarse como sustitución de cualquier disposición de ley del estado que establece, implementa o mantiene vigente cualquier norma u obligación referente exclusivamente a los emisores de seguro médico en relación con la cobertura de seguro médico individual o de grupo, excepto en la medida en que tales normas u obligaciones impidan la aplicación de una cláusula" de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. En consecuencia, las leyes del estado que imponen obligaciones a los emisores de seguro médico que son más estrictas que aquellas impuestas por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio no podrán ser sustituidas por ella.

Los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, de Trabajo y del Tesoro (los Departamentos) establecen normas en varias etapas, poniendo en práctica los artículos de modificación de la Ley PHS (del 2701 al 2719A) y disposiciones afines de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. La primera etapa de esta serie fue la publicación de una Solicitud de Información referente a las disposiciones de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos del artículo 2718 de la Ley PHS, publicada en el Registro Federal el 14 de abril de 2010, (75 FR 19297). La segunda etapa fue la de dictamen provisional final, donde se aplica el artículo 2714 de la Ley PHS (que exige la cobertura de dependientes para niños hasta los 26 años), publicado en el Registro Federal el 13 de mayo de 2010, (75 FR 27122). La tercera etapa fue el dictamen provisional final, donde se aplica el artículo 1251 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (en relación a la situación de los planes de salud de derechos adquiridos), publicado en el Registro Federal el 17 de junio de 2010, (75 FR 34538). La cuarta etapa fue el dictamen provisional final, donde se aplican los artículos 2704 de la Ley PHS (que prohíbe las exclusiones por condiciones preexistentes), 2711 (referente a los límites de por vida y los límites anuales de dinero sobre beneficios), 2712 (referente a las restricciones sobre rescisiones), y 2719A (referente a las medidas de protección a los pacientes), publicado en el Registro Federal el 28 de junio de 2010, (75 FR 37188). Este dictamen provisional final se publica a fin de poner en práctica el artículo 2713 de la Ley PHS (con relación a la cobertura de servicios de prevención). En general, el artículo 2713 de la Ley PHS es eficaz para los años de planes (en el mercado individual, años de póliza) que comienzan a partir del 23 de septiembre de 2010, lo que representa seis meses siguientes al 23 de marzo de 2010, fecha en que se promulga la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. La aplicación de otras disposiciones de los artículos 2701 al2719A de la Ley PHS se abordará en regulaciones futuras.

II. Panorama general del dictamen: Artículo 2713 de la Ley PHS, Cobertura de servicios médicos de prevención (26 CFR 54.9815-2713T, 29 CFR 2590.715-2713, 45 CFR 147.130)

El artículo 2713 de la Ley PHS, según lo añade la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y este dictamen provisional final, exige que un plan de salud de grupo y un emisor de seguro médico que ofrecen cobertura de seguros médicos de grupo o individuales deben proporcionar beneficios y prohibir la imposición de requisitos de gastos compartidos con respecto a:

• Productos o servicios basados en pruebas con una calificación vigente de grado A o B en las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (Grupo Operativo) con respecto a las personas involucradas.
• Inmunizaciones para uso habitual en niños, adolescentes y adultos con una recomendación vigente del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Comité Asesor) con respecto a las personas involucradas. Una recomendación del Comité Asesor se considera "vigente" luego de ser adoptada por el Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Se considera que una recomendación es para uso habitual si aparece en los calendarios de inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
• Con respecto a los bebés, niños y adolescentes, los cuidados y controles preventivos fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales, con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA).
• Con respecto a las mujeres, los cuidados y controles preventivos fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales, con el respaldo de la HRSA (no abordados de otra manera por las recomendaciones del Grupo Operativo). El Departamento del HHS está desarrollando estas pautas y espera emitirlas antes del 1 de agosto de 2011.

La lista completa de recomendaciones y pautas que se necesita tener para tener cobertura bajo este dictamen provisional final puede encontrarse en http://www.HealthCare.gov/center/regulations/ prevention.html. En su conjunto, los productos y servicios descritos en estas recomendaciones y pautas se denominan "servicios de prevención recomendados" para fines de este preámbulo.

Este dictamen provisional final aclara los requisitos de gastos compartidos a la hora de prestar un servicio de prevención recomendado durante una visita al consultorio. En primer lugar, si un servicio de prevención recomendado se factura por separado (o se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio, entonces un plan o emisor podrá imponer requisitos de gastos compartidos con respecto a la visita al consultorio. En segundo lugar, si un servicio de prevención recomendado no se factura por separado (o no se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio y el objetivo principal de la visita al consultorio es la provisión de un determinado producto o servicio, entonces un plan o emisor no podrá imponer requisitos de gastos compartidos con respecto a la visita al consultorio. Por último, si un servicio de prevención recomendado no se factura por separado (o no se registra como un dato de una visita individual por separado) de una visita al consultorio y el objetivo principal de la visita al consultorio no es la provisión de un determinado producto o servicio, entonces un plan o emisor podrá imponer requisitos de gastos compartidos con respecto a la visita al consultorio. La referencia para registrar los datos de cada visita se han incluido a fin de proporcionar orientación con respecto a los planes y emisores que utilizan capitación o métodos de pago similares y que no facturan productos y servicios de forma individual.

Ejemplos de este dictamen provisional final ilustran estas disposiciones. En un ejemplo, una persona recibe un examen médico de colesterol, un servicio de prevención recomendado, durante una visita de rutina al consultorio. El plan o emisor podrá imponer requisitos de gastos compartidos por la visita al consultorio porque el servicio de prevención recomendado se factura como un cargo separado. Un segundo ejemplo muestra que el tratamiento que resulta de un examen médico preventivo puede estar sujeto a requisitos de gastos compartidos si el tratamiento en sí no es un servicio de prevención recomendado. En otro ejemplo, una persona recibe un servicio de prevención recomendado que no se factura como un cargo adicional. En este ejemplo, el motivo principal de la visita al consultorio es un dolor abdominal recurrente y no la prestación de un servicio de prevención recomendado; por lo tanto, el plan o emisor podrá imponer requisitos de gastos compartidos por la visita al consultorio. En el ejemplo final, una persona recibe un servicio de prevención recomendado que no se factura como un cargo adicional, y la prestación de dicho servicio es el motivo principal de la visita al consultorio. Por lo tanto, el plan o emisor no podrá imponer requisitos de gastos compartidos por la visita al consultorio.

Con respecto a una cobertura de seguro médico o plan que dispone de una red de proveedores, este dictamen provisional final deja en claro que un plan o emisor no está obligado a proporcionar cobertura para los servicios de prevención recomendados que brinda un proveedor fuera de la red. Dicho plan o emisor también puede imponer requisitos de gastos compartidos por los servicios de prevención recomendados que brinda un proveedor fuera de la red.

Este dictamen provisional final certifica que si una recomendación o pauta para un servicio de prevención recomendado no especifica la frecuencia, el método, el tratamiento o la organización para la prestación de dicho servicio, el plan o emisor pueden utilizar técnicas de gestión médica razonables para determinar las limitaciones de la cobertura. El uso de técnicas de gestión médica razonables permite a los planes y emisores adaptar estas recomendaciones y pautas cuando se trata de brindar cobertura a los productos y servicios específicos donde se puede prescindir de los costos compartidos. Por lo tanto, bajo este dictamen provisional final, un plan o emisor podrá basarse en técnicas establecidas y sobre la base de pruebas pertinentes para determinar la frecuencia, el método, el tratamiento o la organización para los que un servicio de prevención recomendado estará disponible sin requisitos de gastos compartidos en la medida que no esté especificado en una recomendación o pauta.

La ley y este dictamen provisional final aclaran que un plan o emisor sigue teniendo la opción de ofrecer cobertura sobre los servicios de prevención, además de aquellos que exigen cobertura bajo el artículo 2713 de la Ley PHS. Para tales servicios de prevención adicionales, un plan o emisor podrá imponer requisitos de gastos compartidos a su criterio. Por otra parte, un plan o emisor podrá imponer requisitos de gastos compartidos por un tratamiento que no constituye un servicio de prevención recomendado, incluso si el tratamiento se deriva de un servicio de prevención recomendado.

La ley exige a los Departamentos establecer un intervalo no inferior a un año entre el lapso en que se emiten las recomendaciones o pautas en virtud del artículo 2713(a) de la Ley PHS y el año del plan (en el mercado individual, año de la póliza), período en que la cobertura de los servicios tratados en dichas recomendaciones o pautas deberá estar en vigor. Este dictamen provisional final estipula que dicha cobertura debe proporcionarse para planes de años (en el mercado individual, años de la póliza) que comienzan a más tardar a partir del 23 de septiembre 2010, o un año después de la fecha en que se emite la recomendación o pauta. Por ende, las recomendaciones y pautas que se emiten antes del 23 de septiembre de 2009 deben aplicarse a los años de planes (en el mercado individual, años de póliza) que comienzan a partir del 23 de septiembre de 2010. Para los fines de este dictamen provisional final, se considera que una recomendación o pauta del Grupo Operativo se publicará el último día del mes en que el Grupo Operativo publica o bien, hace pública la recomendación; se considera que una recomendación o pauta del Comité Asesor se publicará en la fecha en que el Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades la adopta; y se considera que una recomendación o pauta incluida en las pautas integrales, que respalda la HRSA, se publicará en la fecha en que el Administrador de la HRSA la acepta o, si corresponde, la Secretaria del HHS la adopta. Para conocer más acerca de las recomendaciones y pautas aprobadas posteriormente al 23 de septiembre de 2009, la información en http://www.HealthCare.gov/center/regulations/ prevention.html se actualizará de forma continua e incluirá la fecha en que la recomendación o pauta fue aceptada o aprobada.

Por último, este dictamen provisional final deja en claro que un plan o emisor no está obligado a proporcionar cobertura o a renunciar a los requisitos de gastos compartidos por cualquier producto o servicio que ha dejado de ser un servicio de prevención recomendado. Otros requisitos de la ley federal o estatal podrán aplicarse con relación al cese de prestación de cobertura o cambio de requisitos de gastos compartidos para cualquier producto o servicio. Por ejemplo, el artículo 2715(d)(4) de la Ley PHS exige que un plan o emisor debe proporcionar un aviso, con 60 días de anticipación, a un afiliado antes de que surta efecto cualquier modificación material.

Las recomendaciones o pautas vigentes a partir del 13 de julio de 2010 se describen en la Sección V más adelante en este preámbulo. Cualquier cambio en una recomendación o pauta que, en cualquier momento desde el 23 de septiembre de 2009, se ha incluido en los servicios de prevención recomendados se registra en http://www.HealthCare.gov/center/regulations/ prevention.html. Como se describió anteriormente, las nuevas recomendaciones y pautas también quedarán asentadas en este sitio; asimismo, los planes y emisores no necesitan realizar cambios en las coberturas y los requisitos de gastos compartidos en base a una nueva recomendación o pauta hasta el primer año del plan (en el mercado individual, año de la póliza) que comienza durante o posteriormente a la fecha en que se cumple un año luego de que la nueva recomendación o pauta entrara en vigor. Por lo tanto, al visitar este sitio una vez al año, los planes o emisores tendrán acceso directo a toda la información necesaria para determinar cualquier producto o servicio adicional que debe estar cubierto sin requisitos de gastos compartidos, o para determinar cualquier producto o servicio que ya no necesita cobertura.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio concede autoridad a los Departamentos para desarrollar pautas para planes de salud de grupo y emisores de seguro médico que ofrecen cobertura de seguro médico individual o de grupo, así como para utilizar diseños de seguros en base a la calidad como parte de su oferta de servicios preventivos de salud. Los diseños de seguros en base a la calidad incluyen el suministro de información e incentivos para los consumidores que promueven el acceso a proveedores, tratamientos y servicios de calidad superior, así como su uso. Los Departamentos reconocen el importante papel que puede desempeñar el diseño de seguros en base a la calidad en la promoción del uso de servicios de prevención adecuados. Este dictamen provisional final, por ejemplo, autoriza a los planes y emisores a implementar diseños que buscan fomentar una calidad y eficiencia superiores al aceptar los gastos compartidos por los servicios de prevención recomendados que se proporcionan fuera de la red, y a la vez excluye los gastos compartidos por los servicios médicos de prevención recomendados que se ofrecen dentro de la red. Los Departamentos elaboran pautas adicionales con respecto a la utilización de diseños de seguros en base a la calidad por los planes de salud de grupo y emisores de seguros médicos con respecto a los beneficios de prevención. Los Departamentos se encuentran en la búsqueda de comentarios relacionados con el desarrollo de esas pautas para diseños de seguros en base a la calidad que promueven la elección de los consumidores por proveedores o servicios que ofrecen el mejor valor y calidad, garantizando el acceso a servicios críticos de prevención, en base a la calidad.

Los requisitos de cobertura de los servicios de prevención recomendados sin ningún requisito de gastos compartidos no se aplican a los planes de salud de derechos adquiridos. Consulte 26 CFR 54.9815-1251T, 29 CFR 2590.715-1251, y 45 CFR 147.140 (75 FR 34538, 17 de junio de 2010).

III. El dictamen provisional final y la solicitud de comentarios

El artículo 9833 del Código, el artículo 734 de ERISA y el artículo 2792 de la Ley PHS autorizan a las Secretarías del Tesoro, del Trabajo y de Salud y Servicios Humanos (HHS), (en su conjunto, las Secretarías) a promulgar cualquier dictamen provisional final que consideren apropiado para llevar a cabo las disposiciones del capítulo 100 del Código, parte 7 del subtítulo B del título I de ERISA y la parte A del título XXVII de la Ley PHS, que incluye los artículos 2701 al 2728 de la Ley PHS y la incorporación de esos artículos en los artículos 715 de ERISA y 9815 del Código.

Además, en virtud del artículo 553(b) de la Ley de Procedimientos Administrativos (APA, por sus siglas en inglés) (5 U.S.C. 551 y siguientes) la publicación de un aviso general de la reglamentación propuesta no es obligatoria si una agencia, por causa justa, considera que el aviso y los comentarios públicos no son factibles, son innecesarios o van en contra del interés público. Las disposiciones de la APA que normalmente requieren un aviso de la reglamentación propuesta no se aplican aquí debido a la autoridad específica concedida por la sección 9833 del Código, sección 734 de ERISA y sección 2792 de la Ley PHS. Sin embargo, incluso si la APA fuera aplicable, las Secretarías han determinado que sería poco factible y que iría en contra del interés público incluir las disposiciones en este dictamen provisional final para su funcionamiento hasta completar el proceso de aviso y comentarios públicos. Como se señaló anteriormente, las disposiciones sobre servicios médicos preventivos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se aplican a los años de planes (en el mercado individual, años de póliza) a partir del 23 de septiembre de 2010 o después de esa fecha, seis meses después de la fecha de promulgación. Si los Departamentos hubieran publicado un aviso de reglamentación propuesta, provisto para un período de 60 días de comentario público, y sólo entonces hubieran preparado el dictamen final, que estaría sujeto a un retraso de 60 días a partir de la fecha de vigencia, hubiera sido casi imposible disponer de un dictamen final en vigor antes de finales de septiembre, cuando estos requisitos podrían haber estado vigentes para algunos planes o pólizas. Por otra parte, los requisitos que aparecen en este dictamen provisional final requieren un tiempo de espera prudencial a fin de implementarse. Este dictamen provisional final exige a planes y emisores brindar cobertura de los servicios de prevención que se enumeran en ciertas recomendaciones y pautas sin imponer ningún requisito de gastos compartidos. Se supone que habría que ocuparse de la preparación para identificar estos servicios preventivos. Con respecto a los cambios que sería necesario hacer bajo este dictamen provisional final, los planes de salud de grupo y emisores de seguro médico sujetos a estas disposiciones deben tomar en cuenta estos cambios en cuanto al establecimiento de sus primas y al realizar otros cambios en los diseños de planes o beneficios de pólizas, y estas primas y planes o cambios en las pólizas tendrán que recibir las aprobaciones necesarias antes del año del plan o póliza en cuestión.

En consecuencia, a fin de permitir que los planes y cobertura de seguros médicos se diseñen e implementen de forma oportuna, el dictamen debe publicarse y estar disponible para el bien público antes de la fecha de vigencia, según los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. No es posible tener un proceso completo de avisos y comentarios y publicar el dictamen final en el breve tiempo que se necesita entre la promulgación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y el dictamen.

Además, las Secretarías consideran que esa emisión de reglamentaciones propuestas no sería suficiente porque las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio protegen importantes derechos de los partícipes y beneficiarios y personas que tienen cobertura bajo las pólizas de seguro médico individual, y es esencial que estos partícipes, beneficiarios, asegurados, patrocinadores de planes y emisores estén seguros de sus derechos y responsabilidades. Las regulaciones propuestas no son vinculantes y no pueden proporcionar la seguridad necesaria. Por el contrario, el dictamen provisional final brinda a la población una oportunidad de emitir su juicio, pero sin retrasar la fecha de vigencia del dictamen.

Por las razones anteriores, los Departamentos han determinado que llevar a cabo un proceso de reglamentaciones de avisos y comentarios antes de que este dictamen provisional final entre en vigencia es poco factible y se opone al interés público, y que promulgar el dictamen provisional final es de interés público.

IV. Impacto económico

En virtud de la Orden Presidencial 12866 (58 FR 51735), una acción regulatoria "significativa" está sujeta a revisión por parte de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El artículo 3(f) de la Orden Presidencial define un "acción regulatoria significativa" como una acción que es probable que resulte en ley y que : (1) tenga un efecto anual sobre la economía por un valor de $100 millones de dólares o más en un año, o que afecte negativa y materialmente a un sector de la economía, la productividad, la competencia, los puestos de trabajo, el medio ambiente, la salud pública o la seguridad o los gobiernos o comunidades estatales, locales o tribales (también contempladas como "económicamente significativas"); (2) dé lugar a una incoherencia grave o bien, interfiera en una acción adoptada o prevista por parte de otra agencia; (3) altere, desde el punto de vista material, las repercusiones presupuestarias de subsidios de derecho, honorarios a los usuarios, o programas de préstamos o los derechos y obligaciones de los destinatarios de las mismas; o (4) suscite nuevas cuestiones legales o de pólizas que surgen de mandatos legales, las prioridades del Presidente, o los principios estipulados en la Orden Presidencial. La OMB ha determinado que este dictamen es significativo desde el punto de vista económico en el sentido que expone el artículo 3(f)(1) de la Orden Presidencial, porque es probable que tenga un efecto anual sobre la economía de $100 millones de dólares en un año. En consecuencia, la OMB ha examinado estas normas de conformidad con la Orden Presidencial. Los Departamentos proporcionan una evaluación de los posibles costos, beneficios y transferencias asociados a este dictamen provisional final, que se resumen en la tabla siguiente.

TABLA 1.--Tabla contable (2011-2013)

Beneficios

Cualitativos: al ampliar la cobertura y eliminar los gastos compartidos para los servicios de prevención recomendados, los Departamentos esperan que se aumente el acceso y la utilización de estos servicios. Los Departamentos anticipan varios beneficios en la medida en que las personas aumenten el uso de estos servicios: (1) prevención y disminución de transmisión de enfermedades como resultado de la inmunización y de la detección de enfermedades contagiosas, (2) aparición tardía, tratamiento temprano y reducción de la morbilidad y la mortalidad como resultado de la detección temprana, los exámenes médicos y el asesoramiento, (3) aumento de la productividad y menor cantidad de días con enfermedades, y (4) ahorro en los costos del cuidado de salud. Otro beneficio de este dictamen provisional final será distribuir el costo de los servicios de prevención más equitativamente entre la amplia población con seguros.

Costos

Cualitativo: los nuevos costos al sistema de salud muestran un resultado cuando los beneficiarios incrementan su uso de servicios de prevención en respuesta a los cambios en la cobertura y los requisitos de gastos compartidos de los servicios preventivos. La magnitud de este efecto sobre la utilización depende de la elasticidad del precio de la demanda y el cambio porcentual de los precios frente a aquellos con un costo reducido de gastos compartidos o de cobertura recién adquirida.

Transferencias

Cualitativo: las transferencias se producirán en la medida en que los costos que anteriormente se pagaban del bolsillo propio para ciertos servicios de prevención ahora sean cubiertos por los planes de salud de grupo y los emisores bajo este dictamen provisional final. Los fondos comunes de alto riesgo en el mercado grupal se traducirán en compartir aumentos de gastos previstos a través de un grupo completo de planes o de empleados tales como un aumento en el promedio de primas para todos los afiliados. Sin embargo, no todas las personas con cobertura utilizarán los servicios de prevención en la misma medida. Como resultado, este dictamen provisional final establece a una pequeña transferencia de aquellos que pagan primas en el mercado grupal utilizando menos que el volumen promedio de servicios preventivos en su fondo común de alto riesgo a aquellos cuya utilización es mayor que el promedio. En la medida en que exista un fondo común de alto riesgo en el mercado individual, se producirá una transferencia similar.

1. La necesidad de una acción regulatoria federal

   Como se abordará más adelante en este preámbulo, actualmente hay un uso más bajo que el normal de los servicios de prevención, que se origina a causa de tres factores principales. En primer lugar, debido al volumen de negocios en el mercado de seguro médico; actualmente, los emisores de seguro médico no tienen incentivos para cubrir los servicios de prevención, cuyos beneficios sólo se pueden apreciar en el futuro cuando una persona ya no puede afiliarse. En segundo lugar, muchos servicios de prevención generan beneficios que no se le acumulan inmediatamente a la persona que recibe los servicios, lo que origina menos probabilidades de que la persona los asuma, especialmente frente a los costos directos e inmediatos. En tercer lugar, algunos de los beneficios de servicios preventivos se le acumulan a la sociedad como un todo, y por lo tanto no representan un factor a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones de una persona sobre si obtener tales servicios.

   Este dictamen provisional final aborda estas deficiencias del mercado a través de dos vías. En primer lugar, exige la cobertura de servicios de prevención recomendados por los planes de salud de grupo sin derechos adquiridos y emisores del seguro médico en los mercados individuales y grupales y, con ello, supera la falta de incentivos de los planes para invertir en estos servicios. En segundo lugar, elimina los requisitos de gastos compartidos, eliminando así una barrera que de lo contrario podría conducir a una persona a la imposibilidad de obtener esos servicios, dada la naturaleza a largo plazo y en parte externa de los beneficios.

   Este dictamen provisional final es necesario a fin de proporcionar las normas que los patrocinadores de planes y emisores pueden utilizar para determinar cómo brindar cobertura para ciertos servicios de cuidados de salud preventivos sin la imposición de gastos compartidos en relación con estos servicios.

2. Artículo 2713 de la Ley PHS, Cobertura de servicios médicos de prevención (26 CFR 54.9815-2713T, 29

   CFR 2590.715-2713, 45 CFR 147.130)

   1. Resumen

      Como se explicó anteriormente en este preámbulo, el artículo 2713 de la Ley PHS, según lo añade la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y este dictamen provisional final, exige que un plan de salud de grupo y un emisor de seguro médico que ofrecen cobertura de seguros médicos de grupo o individuales deben proporcionar beneficios y prohibir la imposición de requisitos de gastos compartidos con respecto a los siguientes servicios médicos preventivos:

      • Productos o servicios basados en pruebas con una calificación vigente de grado A o B en las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (Grupo Operativo). Si bien estas pautas cambiarán con el tiempo, a los efectos de este análisis de impacto, los departamentos utilizaron las pautas que se encuentran disponibles actualmente, que incluyen exámenes de presión arterial, colesterol y diabetes para pacientes hipertensos, varios exámenes de cáncer y de enfermedades de transmisión sexual, y asesoramiento relacionado con el uso de la aspirina, dejar de fumar, la obesidad y otros temas.
      • Inmunizaciones para uso habitual en niños, adolescentes y adultos con una recomendación vigente del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Comité Asesor) con respecto a las personas involucradas.
      • Con respecto a los bebés, niños y adolescentes, los cuidados y controles preventivos fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales, con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA).
      • Con respecto a las mujeres, los cuidados y controles preventivos fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales, con el respaldo de la HRSA (no abordados de otra manera por las recomendaciones del Grupo Operativo). El Departamento del HHS está desarrollando estas pautas y espera emitirlas antes del 1 de agosto de 2011.

   2. Servicios de prevención

      A los efectos de este análisis, los Departamentos utilizan las recomendaciones pertinentes del Grupo Operativo y del Comité asesor, así como las pautas actuales de la HRSA, tal como se describe en el artículo V, más adelante en este preámbulo. Además de brindar cobertura sobre las inmunizaciones, estas listas incluyen servicios tales como exámenes de presión arterial, colesterol y diabetes para pacientes hipertensos, varios exámenes de cáncer y de enfermedades de transmisión sexual, pruebas genéticas para la detección del gen BRCA, exámenes médicos de depresión para adolescentes, análisis de contenido de plomo, análisis de autismo y exámenes médicos de salud bucal, así como asesoramiento relacionado con el uso de la aspirina, dejar de fumar y la obesidad.

   3. Cantidad aproximada de entidades afectadas

      A los fines de los nuevos requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que se aplican a los planes de salud de grupo y emisores de seguro médico en los mercados individuales y grupales, los Departamentos han definido un plan de salud de grupo grande como un plan subsidiado por el empleador con 100 o más trabajadores, y un plan de grupo pequeño como un plan subsidiado por el empleador con menos de 100 trabajadores. Los Departamentos calculan que hay aproximadamente 72,000 planes de salud de grupo grandes y 2.8 millones de planes de salud de grupo pequeños con cobertura de ERISA con una cifra aproximada de 97.0 millones de participantes en los planes de salud de grupo grandes y 40.9 millones de participantes en los planes de salud de grupo pequeños. Los Departamentos calculan que existen 126,000 planes gubernamentales con 36.1 millones de participantes en planes de salud de grupo grandes y 2.3 millones de participantes en los planes pequeños. Los Departamentos calculan que existen 16.7 millones de personas menores de 65 años que tienen cobertura bajo las pólizas de seguro médico individual.

      Tal como se describió en el dictamen provisional final de los Departamentos con respecto al estado como un plan de salud de derechos adquiridos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio conserva la capacidad de los individuos de retener la cobertura bajo un plan de salud de grupo o una cobertura de seguro médico en la que el individuo se afilió el 23 de marzo de 2010 (un plan de salud de derechos adquiridos). No es necesario que los planes de salud de grupo y la cobertura de seguros médicos de grupo o individual, que son planes de salud de derechos adquiridos, reúnan los requisitos de este dictamen provisional final. Por lo tanto, sólo los planes y emisores que ofrecen cobertura de seguros médicos de grupo e individual que no son planes de salud de derechos adquiridos se verán afectados por este dictamen provisional final.

      Los planes pueden optar por renunciar a su condición derechos adquiridos a fin de realizar determinados cambios, en caso contrario, admisibles para sus planes. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ofrece a los planes la posibilidad de mantener la condición de derechos adquiridos con el fin de promover la estabilidad de los consumidores y a la vez, permitir a los planes y patrocinadores realizar ajustes razonables para reducir costos y fomentar el uso eficiente de los servicios. En base a un análisis de los cambios que se han producido en los planes durante los últimos años, los Departamentos esperan que una mayor cantidad de planes elijan realizar estos cambios con el tiempo y por lo tanto, se espera que el número de planes de salud de derechos adquiridos disminuya. En la misma proporción, el número de planes y pólizas afectados por este dictamen provisional final es probable que aumente con el tiempo. Además, es probable que la cantidad de personas que reciben los beneficios de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio aumente con el tiempo. El cálculo aproximado que realizan los Departamentos para el mercado de gama media muestra que el 18 por ciento de los planes de grandes empleadores y el 30 por ciento de los planes de pequeños empleadores renunciaría a su condición de derechos adquiridos 2011, lo que aumentaría con el tiempo a un 45 por ciento y un 66 por ciento respectivamente en 2013, aunque hay una gran incertidumbre en torno a estos valores.

      Utilizando las hipótesis sobre el mercado de gama media, los Departamentos calculan que en el año 2011, aproximadamente 31 millones de personas estarán afiliados en planes de salud de grupo sujetos a las disposiciones sobre prevención de este dictamen provisional final, incrementándose aproximadamente a 78 millones en 2013. Los cálculos aproximados sobre el mercado de gama media sugieren que aproximadamente 98 millones de personas se afiliarán a los planes de salud de grupo de derechos adquiridos en 2013, muchos de los cuales ya brindan cobertura sobre los servicios de prevención (véase el debate sobre el alcance de la cobertura de servicios de prevención en planes subsidiados por el empleador más adelante en este preámbulo).

      En el mercado individual, un estudio arrojó que del 40 por ciento al 67 por ciento de las pólizas individuales llegan a su fin cada año. Debido a que todas las pólizas individuales recién adquiridas no tienen la condición de derechos adquiridos, los departamentos calculan que una gran cantidad de pólizas individuales no optará por la condición de derechos adquiridos, lo que representará y tal vez excederá los 10 millones de personas.

      Sin embargo, no todas las personas potencialmente afectadas por este dictamen provisional final se beneficiará directamente dada la prevalencia y la variación en la cobertura de seguros de hoy en día. Las leyes estatales influirán en la cantidad de entidades afectadas por una o varias disposiciones de este dictamen provisional final, ya que los planes, pólizas y afiliados en los estados que ya reúnen ciertos requisitos se verán afectados de manera diferente. Por ejemplo, 29 estados exigen que los emisores de seguro médico brinden cobertura sobre la mayoría o todas las inmunizaciones recomendadas para los niños. De estos 29 estados, 18 estados exigen cobertura First Dollar (de primer día) por inmunizaciones, de modo tal que las compañías de seguro pagan las inmunizaciones sin un deducible; asimismo, las inmunizaciones en 12 estados están exentas de copagos (por ejemplo, $5, $10, o $20 dólares por vacuna) o coseguro (por ejemplo, el 10 por ciento o el 20 por ciento de los cargos). Las leyes estatales también exigen cobertura en el caso de ciertos servicios médicos preventivos adicionales. Todos los estados excepto Utah exigen cobertura para algún tipo de examen de detección de cáncer de mama para las mujeres. Veintiocho estados exigen cobertura para realizar exámenes médicos para la detección del cáncer de cuello uterino y 13 estados exigen cobertura para realizar exámenes médicos para la detección de la osteoporosis.

      Resulta aún más difícil hacer cálculos aproximados sobre la cantidad de entidades afectadas inmediatamente por algunas o todas las disposiciones de este dictamen provisional final por el hecho de que, aunque no todos los estados exigen cobertura de seguros para determinados servicios de prevención, muchos planes de salud ya han optado por brindar cobertura de estos servicios. Por ejemplo, la mayoría de los planes de salud brindan cobertura durante la mayor parte de la infancia y algunas inmunizaciones para adultos que figuran en las recomendaciones del Comité Asesor. Según una encuesta de los empleadores pequeños, medianos y grandes, del 78 por ciento al 80 por ciento de los planes de salud de sus puntos de servicio, de la Organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) y de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) ofrecían cobertura sobre las inmunizaciones durante la infancia; asimismo, del 57 por ciento al 66 por ciento brindaban cobertura sobre las vacunas contra la influenza en 2001. Los 61 planes de salud (HMO y PPO) que participaron en la encuesta de los planes de seguro médico de Estados Unidos (AHIP, por sus siglas en inglés) de 2005 brindaban cobertura sobre las inmunizaciones para niños como parte de sus productos de mayor éxito y casi todos los planes de salud (60 de 61) brindaban cobertura sobre las vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, y contra la influenza para adultos. Una encuesta sobre los planes de salud subsidiados por el empleador, privados y públicos, arrojó que el 84 por ciento tenía cobertura sobre las vacunas contra la influenza en 2002-2003.

      Del mismo modo, muchos planes de salud ya brindan cobertura sobre los servicios de prevención hoy en día, pero hay diferencias en la cobertura de estos servicios en los mercados individuales y de grupo. Según una encuesta realizada en 2009 sobre beneficios de salud de empleadores, más del 85 por ciento de los planes de seguro médico subsidiados por el empleador brindaban cobertura de servicios de prevención sin tener que pagar un deducible. La cobertura de servicios de prevención varía ligeramente según la magnitud del empleador, donde los grandes empleadores ofrecen mayores posibilidades de brindar cobertura sobre dichos servicios que los empleadores pequeños. En cambio, la cobertura de servicios de prevención es menos frecuente y varía de manera más significativa en el mercado individual. En el caso de los PPO, sólo el 66.2 de las pólizas individuales que se compraron brindaban cobertura de los controles físicos en adultos, mientras que el 94.1 brindaba cobertura de los controles de cáncer.

      En resumen, la cantidad de entidades afectadas depende de varios factores, tales como si un plan de salud mantiene su condición de derechos adquiridos, la cantidad de planes de salud nuevos, si se aplican requisitos de beneficios estatales para servicios preventivos, y si los planes o emisores ofrecen cobertura en forma voluntaria y/o existen gastos compartidos para servicios de prevención recomendados. Además, los participantes, beneficiarios y afiliados en esos planes o cobertura de seguros médicos se verán afectados de diferentes maneras: algunos recién obtendrán cobertura para servicios de prevención recomendados, mientras que otros tendrán el requisito de gastos compartidos que ahora pagan por tales servicios eliminados. Como tal, existe una gran incertidumbre en lo que se refiere al cálculo de la cantidad de entidades afectadas por este dictamen provisional final.

   4. Beneficios

      Los Departamentos anticipan que se originarán cuatro tipos de beneficios como resultado de este dictamen provisional final. En primer lugar, las personas experimentarán un mejoramiento de la salud como resultado de la disminución de las transmisiones, la prevención, o la aparición tardía y el tratamiento temprano de la enfermedad. En segundo lugar, el hecho de que los trabajadores y niños sean más saludables representará un aumento en la productividad y una disminución del ausentismo el trabajo o la escuela. En tercer lugar, algunos de los servicios de prevención recomendados darán como resultado ahorros debido a una disminución en los costos del cuidado de salud. En cuarto lugar, el costo de los servicios de prevención se distribuirá de la manera más equitativa.

      Al ampliar la cobertura y eliminar los gastos compartidos para los servicios de prevención recomendados, podría esperarse que este dictamen provisional final aumente el acceso y la utilización de estos servicios, que no se utilizan hoy en día a un nivel óptimo. A nivel nacional, casi el 38 por ciento de los residentes adultos de más de 50 años no han tenido nunca un examen médico de cáncer colorrectal (como una sigmoidoscopia o una colonoscopia) y casi el 18 por ciento de las mujeres mayores de 18 años no ha recibido un examen médico para la detección de cáncer cervical en los últimos tres años. Por lo general, las tasas de vacunación para las vacunas infantiles son altas debido a las leyes del estado que exigen ciertas vacunas para los niños antes de matricularse en la escuela, pero las vacunas recomendadas para niños y las vacunas para adultos que no están sujetas a las leyes del estado tienen tasas de vacunación más bajas (por ejemplo, la tasa de la vacuna antimeningocócica entre los adolescentes es del 42 por ciento). Estudios han demostrado que el mejoramiento en la cobertura de servicios de prevención conduce a un aumento en la utilización de estos servicios, lo que daría lugar a beneficios sustanciales como se discutirá en detalle a continuación.

      Además, este dictamen provisional final limita la cobertura de servicios preventivos, en virtud de esta disposición, a los servicios recomendados por el Grupo Operativo, el Comité Asesor y la HRSA. Los servicios de prevención que recibieron una calificación A o B del Grupo Operativo han sido seleccionados por el Grupo Operativo para demostrar en base a evidencias convincentes o suficientes de que los servicios de prevención mejoran los resultados de salud de modo significativo y que los beneficios exceden los perjuicios, según el juicio de un panel independiente de expertos del sector privado respecto de la cuidado primario y la prevención. Del mismo modo, la misión del Comité Asesor es brindar asesoramiento que conducirá a una disminución en la incidencia de enfermedades prevenibles por medio de la vacunación en los Estados Unidos, y un aumento en el uso seguro de las vacunas y productos biológicos relacionados. Las pautas generales para bebés, niños y adolescentes que cuentan con el respaldo del HRSA son desarrolladas por profesionales multidisciplinarios en los campos pertinentes a fin de proporcionar un marco para mejorar la salud de los niños y reducir la morbilidad y mortalidad, sobre la base de una revisión de las pruebas pertinentes. La ley y el dictamen provisional final limitan los servicios de prevención que gozan de cobertura a aquellos que son recomendados por el Grupo Operativo, el Comité Asesor y la HRSA, debido a que los beneficios de estos servicios de prevención serán superiores a otros que pueden ser populares pero no están aprobados.

      Las investigaciones sugieren que existe un grupo de servicios de prevención que trae beneficios significativos para la salud y que ahora quedarían con cobertura sin ningún gasto compartido por parte de aquellos planes y emisores que se rigen por la ley y este dictamen provisional final. Un artículo publicado recientemente en JAMA declaró: "Por medio de una cuenta, al aumentar la prestación de sólo cinco servicios clínicos preventivos, se estarían evitando 100,000 muertes al año". Estos cinco servicios son todos los productos y servicios recomendados por el Grupo Operativo, el Comité Asesor y las pautas integrales que cuentan con el respaldo de la HRSA. El Consejo Nacional sobre Prioridades de Prevención (NCPP, por sus siglas en inglés) calcula que sería posible salvar casi 150,000 vidas al aumentar la tasa de utilización de 2005 a un 90 por ciento para ocho de los servicios de prevención recomendados por el Grupo Operativo o el Comité Asesor. La tabla 2 muestra ocho de los servicios y el número de vidas que se podrían salvar si la utilización de servicios de prevención aumentara a un 90 por ciento.

      TABLA 2.-Vidas salvadas al aumentar la utilización de servicios de prevención seleccionados en un 90 por ciento

      Servicio de prevención	Grupo poblacional	Porcentaje que utilizaba los servicios de prevención en 2005	Vidas salvadas anualmente si el porcentaje de utilización de servicios de prevención aumentara a un 90 por ciento
      Uso habitual de la aspirina	Hombres 40+ y mujeres 50+	40%	45,000
      Asesoramiento y ayuda para dejar de fumar	Todos los fumadores adultos	28%	42,000
      Examen de cáncer colorrectal	Adultos 50+	48%	14,000
      Vacuna contra la influenza	Adultos 50+	37%	12,000
      Examen médico para la detección del cáncer de cuello de útero en los últimos 3 años	Mujeres 18-64	83%	620
      Examen médico de colesterol	Hombres 35+ y mujeres 45+	79%	2,450
      Examen médico para la detección de cáncer de mama en los últimos dos años	Mujeres 40+	67%	3,700
      Examen médico para la detección de clamidia	Mujeres 16-25	40%	30,000

      Fuente: Comisión Nacional sobre Prioridades en Prevención, 2007

      Dado que las barreras financieras no son la única razón para que las tasas de utilización no sean óptimas, es poco probable que el uso de los servicios de prevención por parte de toda la población aumente hasta alcanzar el valor del 90 por ciento que se asume en la tabla 2, como resultado de este dictamen provisional final. El uso actual de los servicios de prevención entre la población con seguro varía ampliamente, pero los departamentos creen que su uso aumentará entre aquellos individuos con planes afectados por el dictamen, porque las disposiciones eliminan el requisito de gastos compartidos y exigen cobertura para estos servicios.

      Se espera que este dictamen provisional final aumente la tasa de utilización de los servicios de prevención y es probable que, con el tiempo, sirva como guía a los médicos para aumentar la práctica de estos servicios sabiendo que tendrán cobertura y, que tendrán cobertura sin copago alguno. En ausencia de datos sobre la elasticidad de la demanda de estos servicios específicos, es difícil saber exactamente cuántos pacientes más utilizarán estos servicios. Las pruebas de estudios que comparan la utilización de los servicios de prevención, tales como exámenes médicos de presión arterial y colesterol entre individuos asegurados y sin seguro con ingresos relativamente altos, indican que la cobertura aumenta las tasas de uso en gran escala, entre tres y 30 puntos porcentuales, incluso entre aquellos con mayores probabilidades de poder pagar de su propio bolsillo los servicios de prevención básicos. Una suposición razonable es que el aumento promedio en la utilización de estos servicios será moderado, quizás en el orden de los 5 a los 10 puntos porcentuales para algunos de ellos. En el caso de los servicios que por lo general tienen cobertura sin gastos compartidos en el mercado actual, los Departamentos esperarían un cambio mínimo en la utilización.

      Los beneficios de los servicios de prevención también han sido evaluados individualmente. La efectividad de los exámenes médicos de cáncer, el tratamiento temprano y la disminución permanente de riesgos podrían reducir la tasa de mortalidad debido al cáncer en un 29 por ciento. El desarrollo de los controles de azúcar en sangre podría reducir el riesgo de padecer enfermedades de la vista, enfermedades renales y enfermedades nerviosas en un 40 por ciento en personas con diabetes Tipo 1 o Tipo 2.

      Algunos servicios de prevención recomendados tienen valor tanto en la salud individual como en la salud pública. Las vacunas han reducido o eliminado las enfermedades graves que, antes de la vacunación, ocasionaron enfermedades graves o muertes con gran frecuencia. Mantener altos los niveles de inmunización en la población en general protege aquellos que no están inmunizados de la exposición a las enfermedades prevenibles por medio de la vacunación, de modo tal que las personas que no pueden recibir la vacuna o que no tienen suficiente respuesta inmunológica a la vacuna para protegerse contra las enfermedades estén protegidos de manera indirecta.

      Un segundo tipo de beneficio que proporciona este dictamen provisional final es el aumento de la productividad en el lugar de trabajo y la disminución del absentismo de los niños en edad escolar. Numerosos estudios confirman que la salud frágil de un trabajador compromete su rendimiento y que los esfuerzos de prevención de la salud pueden mejorar la productividad de los trabajadores. Por ejemplo, un estudio arrojó que 69 millones de trabajadores informaron días de ausencia debido a una enfermedad y 55 millones de trabajadores informaron una situación en la que no podían concentrarse en el trabajo debido a su propia enfermedad o la enfermedad de un miembro de la familia. En su conjunto, las jornadas laborales perdidas por razones de salud representan una pérdida en la producción económica que alcanza los $260 mil millones de dólares al año. Los esfuerzos de prevención pueden ayudar a prevenir este tipo de pérdidas. Los estudios también han demostrado que la reducción de gastos compartidos en los servicios médicos asegura una menor cantidad de días de actividad restringida en el lugar de trabajo, y que un mayor acceso a la cobertura de seguro médico mejora los resultados en el mercado laboral al mejorar la salud del trabajador. Por lo tanto, cabe suponer que la expansión de los beneficios y la eliminación de los gastos compartidos en los servicios de prevención, conforme a lo dispuesto en este dictamen provisional final, produzca beneficios sustanciales en la productividad en el mercado laboral.

      Las enfermedades también contribuyen al aumento del ausentismo entre los niños en edad escolar, que podrían evitarse con servicios de prevención recomendados. En 2006, el 56 por ciento de los estudiantes perdió entre uno y cinco días de escuela debido a una enfermedad, el 10 por ciento perdido entre seis y diez días, y el cinco por ciento perdió 11 o más días. La obesidad, en particular, contribuye con los días de ausencias a la escuela: un estudio de la Universidad de Pensilvania reveló que los niños con sobrepeso se ausentaban en un promedio del 20 por ciento más que sus pares de peso normal. Estudios también demuestran que la influenza contribuye al absentismo escolar, y que la vacunación puede disminuir los días ausencias a la escuela y mejorar la salud de la comunidad indirectamente. Este dictamen provisional final se asegurará de que los niños tengan acceso a los servicios de prevención, reduciendo así el número de días de ausencias debido a una enfermedad. Del mismo modo, la atención pediátrica regular, incluyendo la atención brindada por médicos especializados en pediatría, puede mejorar los resultados de salud del niño y evitar costos del cuidado de salud que se pueden evitar. Por ejemplo, un estudio llevado a cabo con niños afiliados a Medicaid demostró que al actualizar su estado por su edad en el programa de visitas de niños sanos, las probabilidades de hospitalizaciones evitables en algún momento en el futuro eran menores.

      Un tercer tipo de beneficio de algunos servicios de prevención es el ahorro de costos. Se espera que al aumentar la prestación de servicios de prevención se reduzca la incidencia o la gravedad de las enfermedades y, como resultado, disminuyan los gastos de tratamientos de la enfermedad. Por ejemplo, se ha demostrado, de modo general, que las vacunas en la niñez disminuyen esos gastos en algo más que el costo de las vacunas en sí y que producen beneficios considerables para la sociedad. Mientras los investigadores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estudiaban el impacto económico de la DTaP (vacuna contra toxoide tetánico y diftérico y la tos ferina acelular), Td (toxoide tetánico y diftérico), Hib (Haemophilus influenza Tipo B), IPV (poliovirus inactivados), MMR (sarampión, papera y rubéola), Hepatitis B y las vacunas infantiles de rutina contra la varicela llegaron a la conclusión de que cada dólar empleado en las inmunizaciones en 2001 se calculó para ahorrar $5.30 dólares en costos del cuidado de salud directo y $ $16.50 en el total de costos sociales de las enfermedades a medida que sean prevenidas o reducidas (la atención médica directa asociada a las enfermedades prevenibles ascendió a $12.1 mil millones de dólares y el total de costos sociales prevenibles ascendió a $33.9 mil millones de dólares).

      Una revisión de los servicios de prevención realizada por la Comisión Nacional sobre Prioridades en Prevención descubrió que, además de las inmunizaciones a los niños, dos de los servicios de prevención recomendados (el asesoramiento sobre el uso de la aspirina en los adultos de alto riesgo y el control y una breve intervención sobre el consumo de tabaco) ahorran costos en la red. Por sí mismo, se demostró que los controles sobre el consumo de tabaco junto a una breve intervención ahorran más de $500 por fumador.

      Otra área donde la prevención podría lograr ahorros es en la prevención y disminución de la obesidad. La obesidad es ampliamente reconocida como un importante impulsor de los gastos de atención médica más altos. El Grupo Operativo recomienda a los niños mayores de seis años y adultos que reciban un examen médico para el control de la obesidad y que se les ofrezca o se les remita a asesoramiento con el objetivo de mejorar la condición de peso o promover la pérdida de peso. Aumentar los exámenes médicos para el control de la obesidad y las remisiones a asesoramiento debería disminuir la obesidad y sus costos relacionados. Si los proveedores son capaces de identificar y monitorear la obesidad en pacientes niños en forma proactiva, podrán reducir la incidencia de las afecciones de salud en adultos que pueden ser costosas de tratar, tales como la diabetes, la hipertensión y la obesidad adulta. Un estudio reciente calcula que una disminución de la obesidad entre niños de doce años en un punto porcentual ahorraría $260.4 millones de dólares en el total de gastos médicos.

      No es posible expresar numéricamente la totalidad de los ahorros de costos a partir de la ampliación de la cobertura de servicios de prevención bajo este dictamen provisional final, pero para ilustrar los posibles ahorros, se llevó a cabo una evaluación de los ahorros con una reducción de la obesidad. Según los CDC, en 2008, el 34.2 de los adultos en EE.UU. y el 16.9 de los niños eran obesos (definido como tener un índice de masa corporal (IMC) de 30.0 o superior). La obesidad está asociada a un mayor riesgo de enfermedades coronarias, hipertensión, accidentes cerebrovasculares, diabetes de tipo 2, varios tipos de cáncer, movilidad limitada y estigmatización social. Como resultado, la obesidad es ampliamente reconocida como un importante impulsor de los gastos de atención médica más altos a nivel individual y nacional.

      Tal como se describe a continuación, el análisis de los Departamentos asume que la utilización de los servicios de prevención se incrementará cuando tengan cobertura sin copago alguno, y se espera que este dictamen provisional final incremente la utilización de los servicios de asesoramiento de dietas tanto entre personas que actualmente tienen cobertura con copago para recibir el servicio y las personas para quienes el servicio no dispone de cobertura en lo absoluto.

      Datos de la Encuesta sobre beneficios de salud de empleadores 2009 de la Fundación de la Familia Kaiser revelaron que el 73 por ciento de los empleados con seguro subsidiado por el empleador de un pequeño empleador (< 200 empleados) actualmente no disponen de cobertura para participar en programas para la pérdida de peso, en comparación con el 38 por ciento que representa las grandes compañías. En el análisis ilustrativo que aparece a continuación, la proporción de personas sin cobertura para la pérdida de peso en el mercado individual se asume que es igual a aquella del mercado de grupos pequeños.

      La magnitud del aumento en el número de personas que reciben asesoría sobre dietas u otros servicios para la pérdida de peso estará limitada por los patrones de prácticas médicas actuales, en las que relativamente pocas personas obesas reciben recomendaciones de médicos para buscar asesoramiento sobre nutrición. En un estudio realizado a pacientes en una clínica de medicina interna en el Bronx, NY, aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes obesos recibió una recomendación para asesoramiento sobre nutrición. Del mismo modo, entre los pacientes con sobrepeso y obesidad inscritos en la prueba de investigación y educación para el control del colesterol, aproximadamente del 15 al 20 por ciento fueron remitidos para recibir asesoramiento sobre nutrición.

      Se espera que este dictamen provisional final aumente la tasa de asesoramiento entre los pacientes remitidos al mismo y, con el tiempo, puede conllevar a los médicos a aumentar la remisión a este asesoramiento, sabiendo que tendrá cobertura y, que tendrá cobertura sin gastos compartidos. Se espera que el efecto de este dictamen provisional final se extienda debido a las muchas otras iniciativas en los sectores público y privado, que están dedicadas a la lucha contra la epidemia que representa la obesidad.

      En ausencia de datos sobre el uso de asesoramiento entre pacientes que son remitidos por sus médicos, es difícil saber qué proporción del cálculo aproximado del 15 por ciento al 20 por ciento de los pacientes que actualmente se remiten a asesoramiento siguen esa remisión, o cómo cambiará esa fracción después de la ampliación de la cobertura de estos servicios. Una suposición razonable es que el uso de asesoramiento sobre nutrición entre pacientes obesos podría aumentar en el orden de los cinco a los 10 puntos porcentuales como resultado de este dictamen provisional final. Si los médicos cambian su comportamiento y aumentan la tasa sobre la que realizan remisiones a asesoramiento, el efecto podría ser sustancialmente mayor.

      Se calcula que la proporción de personas obesas sin cobertura para la pérdida de peso asciende al 29 por ciento. Se supone que las personas obesas tienen generan un 39 % más en costos del cuidado de salud que el promedio, en base a un análisis de McKinsey Global Institute. El Grupo Operativo observó que las intervenciones de asesoramiento llevaron a una pérdida de peso constante que va desde el cuatro por ciento al ocho por ciento del peso corporal, aunque hay heterogeneidad sustancial en los resultados de las intervenciones, donde muchas intervenciones tienen poco efecto a largo plazo. Suponiendo que la reducción media sea del seis por ciento del peso corporal, el índice de masa corporal (IMC) de una persona que se comprometa con dicha intervención se reduciría en un seis por ciento, mientras que la altura permanecería constante. En base al análisis de McKinsey Global Institute antes mencionado, una reducción del seis por ciento en el índice de masa corporal en el caso de una persona obesa ( de 32 a aproximadamente 30 años, por ejemplo) daría lugar a una reducción en los costos del cuidado de salud de aproximadamente el cinco por ciento. Este parámetro para la reducción de costos está sujeto a una gran incertidumbre, dada la gran variedad de posibles estrategias para la pérdida de peso con diversos grados de impacto sobre el índice de masa corporal y su interrelación con los cambios en los costos del cuidado de salud individual.

      Al multiplicar la reducción porcentual en los costos del cuidado de salud por el total de las primas de individuos obesos que recién obtienen cobertura para la prevención de la obesidad permite obtener un cálculo ilustrativo de la reducción total del efectivo en las primas, y al dividir el total de las primas entre la población afectada permite obtener un cálculo aproximado de la disminución en el promedio de las primas de toda la población afectada. Hacerlo trae como resultado una disminución potencial en las prima privadas de un 0.05 por ciento a un 0.1 por ciento de los costos del cuidado de salud debido a una reducción en la obesidad de los afiliados en los planes sin derechos adquiridos. Esto no justifica los posibles ahorros en Medicaid, Medicare o en otros programas de salud.

      Un cuarto beneficio de este dictamen provisional final será distribuir el costo de los servicios preventivos más equitativamente entre la amplia población que dispone de un seguro. Algunos estadounidenses con planes afectados por este dictamen actualmente no tienen cobertura alguna sobre determinados servicios de prevención recomendados, y pagan por ellos íntegramente de su bolsillo. Para algunas personas que actualmente no tienen ninguna cobertura para determinados servicios de prevención recomendados, este dictamen provisional final traerá como resultado un gran ahorro en los pagos de propio bolsillo, y sólo un pequeño aumento en las primas. Muchos otros estadounidenses han limitado la cobertura de ciertos servicios de prevención recomendados, con grandes sumas de coseguro o deducibles, y también efectúan pagos del propio bolsillo sustanciales para obtener servicios. Algunos con cobertura de servicios de prevención limitada también experimentarán grandes ahorros como resultado de este dictamen provisional final. Se espera que las reducciones en los costos del propio bolsillo sean mayores entre las personas en grupos de edad en la que los servicios de prevención relativamente costosos tienen mayores probabilidades de ser recomendados.

   5. 5. Costos y transferencias

      Los cambios en la forma en que los planes y emisores brindan cobertura de servicios de prevención recomendados que surgen de este dictamen provisional final darán como resultado cambios en los beneficios de cobertura y en las primas para las personas con planes y cobertura de seguros médicos sujetos a este dictamen provisional final. Los nuevos costos para el sistema de salud tienen éxito cuando los beneficiarios incrementan su uso de servicios de prevención en respuesta a los cambios en la cobertura de estos servicios. Los gastos compartidos, incluyendo coseguros, deducibles y copagos, dividen los costos de los servicios médicos entre el asegurador y los beneficiarios. La eliminación de gastos compartidos aumenta la cantidad de servicios que se exigen al disminuir el costo directo del servicio a los consumidores. Por tanto, los Departamentos esperan que la ley y este dictamen provisional final aumentarán la utilización de los servicios de prevención con cobertura. La magnitud de este efecto sobre la utilización depende de la elasticidad del precio de la demanda.

      Varios estudios han revelado que las personas son sensibles a los precios de los servicios médicos. Pruebas que demuestran que los consumidores cambian su utilización de los servicios de prevención pueden ser proporcionadas por investigadores de los CDC a cargo de estudios realizados en 2003 sobre gastos del propio bolsillo en inmunizaciones para niños menores de 5 años en familias de Georgia que disponen de un seguro privado. El resultado demuestra que un aumento del uno por ciento en los costos del propio bolsillo para inmunizaciones de rutina (DTaP, IPV, MMR, Hib y hepatitis B) se asoció con una disminución en la utilización del 0.07 por ciento.

      Conjuntamente con los nuevos costos de utilización que se inducen, hay transferencias asociadas con este dictamen provisional final. Una transferencia es un cambio de la persona que paga por los servicios, donde no hay un cambio real en el nivel de recursos utilizados. Por ejemplo, los costos que anteriormente se pagaron del propio bolsillo para ciertos servicios de prevención ahora tendrán cobertura con planes y emisores bajo este dictamen provisional final. Se puede esperar que dicha transferencia de costos conduzca a un aumento en las primas.

      1. Cálculos aproximados de los cambios en las primas de seguro médico

         Los Departamentos evaluaron el impacto de la eliminación de gastos compartidos, los aumentos en los servicios con cobertura, y el uso inducido en las prima de seguro promedio utilizando un modelo para evaluar el seguro médico privado contra una población representativa a nivel nacional. El modelo se basa en los datos de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos de 2004, 2005 y 2006 sobre los gastos familiares en los cuidados de salud, que escalan a niveles compatibles con las proyecciones del CMS de las cuentas de gastos nacionales de salud. Estos datos se combinan con los datos de las Encuestas sobre beneficios de salud de empleadores llevada a cabo por la Fundación de la Familia Kaiser y el Fondo de Inversiones para la Salud y la Educación a fin de diseñar un plan de "cobertura típica PPO". El modelo permite al usuario evaluar los cambios en los gastos con cobertura, los beneficios, las primas y el uso inducido de los servicios que han surgido de cambios en las características del plan. El análisis de los cambios en la cobertura se basa en los gastos promedio con cobertura por persona y en los beneficios del seguro. El gasto cubierto promedio es el cargo total por los servicios cubiertos; los beneficios del seguro son la parte de los gastos cubiertos que corren por cuenta del asegurador. El efecto sobre la prima promedio se calcula entonces en función de la variación porcentual en los beneficios de seguros y la distribución de las personas en los mercados individuales y de grupo para planes sin derechos adquiridos. Los Departamentos asumen que el aumento porcentual en los beneficios de seguro y las primas serán el mismo. Esto se basa en dos hipótesis: (1) que los gastos administrativos que se incluyen en la prima aumentarán proporcionalmente con el aumento de los beneficios del seguro; y (2) que los aumentos en los beneficios del seguro pasarán directamente al consumidor en forma de primas más altas. Estas suposiciones originan cierta parcialidad ante los cálculos aproximados del alza en los cambios de la prima. Con este modelo, los departamentos evaluaron: (1) cambios en los gastos compartidos para servicios utilizados que disponen de cobertura actualmente, (2) cambios en los servicios cubiertos y (3) uso inducido de los servicios de prevención. Hay varias fuentes adicionales de incertidumbre respecto de estos cálculos aproximados. En primer lugar, no hay datos precisos y granulares sobre qué cobertura de referencia exactamente es para los servicios de prevención específicos que se abordan en este dictamen provisional final. En segundo lugar, hay incertidumbre sobre supuestos comportamientos relacionada con el uso adicional que resulta de la reducción de gastos compartidos. Por lo tanto, después de proporcionar cálculos aproximados iniciales, los departamentos proporcionan un análisis de sensibilidad para captar el rango probable del impacto de este dictamen provisional final.

         A partir del análisis de los datos de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos (MEPS, siglas en inglés) llevado a cabo por los Departamentos, regulado para que sea consistente con las proyecciones de las cuentas de gastos nacionales de salud, una persona promedio con seguro subsidiado por el empleador tiene $264 en gastos cubiertos para servicios de prevención, de los cuales $240 corresponden a la compañía de seguros, mientras que $24 provienen del propio bolsillo de la persona. Si los servicios de prevención no son cubiertos con copagos, los Departamentos creen que el beneficio de prevención promedio (siempre que el uso sea constante) alcanzará los $24. Esto representa un 0.6 por ciento de aumento en beneficios y primas de seguro para planes que ya no gozan de derechos adquiridos. Se espera que ocurra un efecto similar, pero de mayor impacto, en el mercado individual, pues la evidencia actual sugiere que, a menudo, los beneficios de las pólizas de seguro médico individuales son menos generosos que los planes de salud de grupo en cuanto a servicios de prevención. No obstante, la base de evidencia para analizar la cobertura actual y el gasto compartido para los servicios de prevención en las pólizas de seguro médico individuales es menos sólida que para los planes de salud de grupo, lo cual hace que el cálculo del aumento en los beneficios y primas promedio del mercado individual sea bastante incierto.

         Para el análisis de los cambios en los servicios cubiertos, los Departamentos utilizaron el plan Blue Cross/Blue Shield Standard (BC/BS), que se ofrece a través del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales, como plan promedio. Otros análisis han utilizado la opción estándar de BC/BS como plan promedio ya que ésta fue diseñada para reflejar las prácticas estándar que se llevan a cabo dentro de los planes de seguro médico subsidiados por el empleador. BC/BS cubre la mayoría de los servicios de prevención incluidos en las recomendaciones del Grupo Operativo y el Comité Asesor, y la mayoría de los servicios de prevención incluidos en las pautas integrales para bebés, niños y adolescentes respaldadas por la HRSA. El plan estándar de BC/BS no cubre las recomendaciones para las pruebas genéticas para el gen BRCA, los exámenes médicos de depresión para adolescentes, los análisis de contenido de plomo, los análisis de autismo y los exámenes médicos de salud bucal.

         Los Departamentos calcularon el aumento en los beneficios de los servicios cubiertos nuevos al multiplicar la cantidad de nuevos servicios ofrecidos por el costo de la prestación de dichos servicios, y luego dividieron estos nuevos costos según el total de la población asegurada. Los Departamentos calcularon que extender la cobertura a los exámenes genéticos y de depresión provocaría un incremento en los beneficios de seguro de cerca del 0.10 por ciento. Si se agregan los análisis de contenido de plomo, los análisis de autismo y los exámenes médicos de salud bucal, se calcula que los beneficios de seguro alcanzarán un 0.02 por ciento. Esto genera un aumento promedio total en los beneficios de seguro de estos servicios del 0.12 por ciento, o más de $4, por cada persona asegurada. Este aumento representa una combinación de nuevos costos y transferencias, dependiendo de si los beneficiarios compraron anteriormente estos servicios por su cuenta. Es importante recordar que los impactos reales del plan variarán según los niveles de beneficios de referencia y que los planes de salud de derechos adquiridos no se verán afectados por este dictamen provisional final. Los Departamentos creen que el aumento será mayor en el mercado individual ya que la cobertura de los servicios de prevención en este mercado no es igual de completa que la cobertura en el mercado de grupo. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la base de evidencia es menos sólida que la del mercado de grupo, por lo que resulta difícil y bastante incierto calcular en detalle la magnitud del efecto.

         Los actuarios utilizan una "fórmula de inducción" para analizar el cambio conductual en respuesta a los cambios en los niveles relativos de cobertura de los servicios de salud. Para este análisis, los Departamentos utilizaron el modelo para calcular la demanda inducida (el uso creciente de los servicios de prevención). El modelo utiliza una fórmula actuarial estándar de inducción 1/(1+alfa*P), donde alfa es el "parámetro de inducción" y P es la fracción promedio del costo de los servicios pagados por el consumidor. El parámetro de inducción para servicios médicos es 0.7, que deriva de la fórmula actuarial estándar, la cual suele ser consistente con los cálculos de la elasticidad precio de la demanda obtenidos por el experimento sobre seguro médico de RAND y otros estudios económicos. Eliminar el gasto compartido para los servicios de prevención disminuye el costo directo de los consumidores al utilizar estos servicios, lo cual provoca una utilización adicional, calculada a partir del modelo presentado anteriormente, para incrementar los gastos cubiertos y los beneficios hasta aproximadamente $17, o 0.44 por ciento, en beneficios de seguro en los planes de salud de grupo. Los Departamentos creen que se producirá un efecto similar, pero de mayor impacto, en el mercado individual, aunque estos cálculos son bastante inciertos.

         Los Departamentos calcularon el impacto promedio aproximado a partir de la información de los análisis descritos anteriormente y utilizaron la cantidad aproximada de individuos con planes de salud sin derechos adquiridos tanto en el mercado de grupo como en el individual en 2011. Los Departamentos calculan que las primas para los afiliados en planes sin derechos adquiridos aumentarán en promedio aproximadamente un 1.5 por ciento. Este cálculo supone que ninguno de los cambios sufridos por los beneficios de seguro afectará de manera directa al consumidor en cuanto a cambios en las primas. Como se mencionó anteriormente, esta suposición influye en los cálculos que daban como resultado el cambio ascendente en las primas.

      2. Análisis de sensibilidad

         Según lo analizado anteriormente, existe una gran incertidumbre en cuanto a los cálculos presentados más arriba. A fin de buscar una solución al problema de la incertidumbre en el mercado de grupo, los Departamentos modificaron primero el cambio calculado de los beneficios subyacentes para tratar la incertidumbre específica sin tener en cuenta la cobertura de referencia calculada de los servicios de prevención en el mercado de grupo. El aumento anual estimado por persona en beneficios de seguro que se obtiene luego de agregar la cobertura de nuevos servicios es de aproximadamente $4. Los Departamentos consideraron que el impacto de adiciones pequeñas y grandes en los beneficios es de aproximadamente $2 y $6 por persona. Para determinar el impacto de la incertidumbre en cuanto a la magnitud del cambio conductual (es decir, el uso de más servicios una vez eliminado el gasto compartido), los Departamentos analizaron el impacto en los beneficios de seguro tomando como ejemplo un cambio conductual un 15 por ciento menor y un 15 por ciento mayor.

         En el mercado individual, a fin de contemplar la mayor incertidumbre en relación con el mercado de grupo, los Departamentos consideraron el impacto de variar el aumento en los beneficios que genera el cambio en los costos como consecuencia de la eliminación del gasto compartido, además de variar el costo de los servicios cubiertos nuevos y el cambio conductual.

         Al combinar los resultados en el mercado individual y el de grupo para los afiliados en planes sin derechos adquiridos, el porcentaje para el mercado de gama baja de los Departamentos es menor que el cálculo para el mercado de gama media de aproximadamente el 1.5 por ciento, mientras que el cálculo para el mercado de gama alta es mayor. Los planes de salud de derechos adquiridos no están sujetos a este dictamen provisional final y, por ende, no sufrirán este cambio en las primas.

   6. Alternativas consideradas

      Muchas de las disposiciones de este dictamen provisional final implicaron la elección de políticas. Una de ellas tiene que ver con permitir que un plan o emisor imponga el gasto compartido de una visita al consultorio si durante esa visita se ofrece un servicio de prevención recomendado. A veces, el servicio de prevención recomendado se factura por separado de la visita al consultorio; otra veces no sucede así. Los Departamentos determinaron que la prohibición de imponer un gasto compartido establecida en este dictamen provisional final es válida únicamente para el servicio de prevención específico conforme lo que recomiendan las pautas. Por lo tanto, si el servicio de prevención se factura por separado de la visita al consultorio, el gasto compartido se cancela sólo para el servicio de prevención y no para toda la visita al consultorio.

      La segunda política elegida plantea la pregunta de si este dictamen provisional final debe prohibir el gasto compartido de cualquier visita al consultorio en la cual se proporcionen servicios de prevención recomendados o si el gasto compartido debe prohibirse sólo cuando el servicio de prevención sea el motivo principal de la visita, en caso de que el servicio de prevención no se facture por separado de la visita al consultorio. Prohibir el gasto compartido de las visitas al consultorio si se ofrecen servicios de prevención recomendados, más allá del motivo principal de la visita, podría hacer que este dictamen provisional final se aplique de manera indiscriminada. Por ejemplo, una persona que consulta a un especialista por una afección determinada podría terminar sin pagar ningún copago sólo porque se le tomó la presión arterial como parte de su visita al consultorio. Esto podría crear incentivos económicos para que los consumidores, durante su visita al consultorio, soliciten servicios de prevención que se utilizan para otros fines y así evitar pagar copagos y deducibles. El predominio creciente de la no aplicación del gasto compartido ocasionaría aumentos en las primas, en comparación con la opción elegida, sin un beneficio adicional significativo en el acceso a los servicios de prevención.

      La tercera problemática está relacionada con los planes de salud que tienen gastos compartidos diferenciales para los servicios ofrecidos por proveedores dentro y fuera de sus redes. Este dictamen provisional final estipula que un plan o emisor no tiene la obligación de ofrecer cobertura de los servicios de prevención recomendados provistos por un proveedor fuera de la red. Además, el plan o emisor puede imponer un gasto compartido para los servicios de prevención recomendados provistos por un proveedor fuera de la red. Los Departamentos llegaron a la conclusión de que exigir cobertura sin gasto compartido de los servicios provistos por proveedores fuera de la red daría como resultado un aumento en las primas para este dictamen provisional final. Los planes y emisores negocian los cargos permitidos con los proveedores dentro de la red como una manera de promover una atención médica eficiente y eficaz; al permitir diferencias en el gasto compartido de los servicios ofrecidos dentro y fuera de la red, los planes tendrían la posibilidad de fomentar el uso de los proveedores dentro de la red. Permitir la no aplicación del gasto compartido para los proveedores fuera de la red podría reducir el incentivo de los proveedores para que participen en las redes de los aseguradores. Los Departamentos decidieron que permitir el gasto compartido para los servicios de prevención recomendados ofrecidos por proveedores fuera de la red es el mejor modo de mantener la oferta de proveedores para las personas, al mismo tiempo que se evitan posibles grandes aumentos en los costos y transferencias, y se evita una posible disminución en la calidad de la asistencia.

3. Ley de Flexibilidad Normativa--Departamento del Trabajo y Departamento de Salud y Servicios Humanos

   La Ley de Flexibilidad Normativa (5 U.S.C. 601 et seq.) (RFA) impone ciertos requisitos con respecto a las normas federales que están sujetas a los requisitos de aviso y comentario de la sección 553(b) de la APA (5 U.S.C. 551 et seq.) y que es posible que tengan un efecto económico significativo en una gran cantidad de pequeñas entidades. La sección 9833 del Código, la sección 734 de la ERISA y la sección 2792 de la Ley PHS autorizan a los Secretarios a promulgar cualquier dictamen provisional final que ellos consideren apropiado para cumplimentar las disposiciones expuestas en el capítulo 100 del Código, parte 7 del inciso B o título I de la ERISA, y parte A del título XXVII de la Ley PHS, que incluye desde la sección 2701 hasta la 2728 de la Ley PHS y la incorporación de esas secciones a la sección 715 de la ERISA y la sección 9815 del Código.

   Además, conforme a la sección 553(b) de la APA, la publicación de un aviso general de la reglamentación propuesta no es obligatoria si una agencia, por causa justa, considera que el aviso y los comentarios públicos no son factibles, son innecesarios o van en contra del interés público. Este dictamen provisional final está exento de la APA, pues los Departamentos consideraron anteriormente en el preámbulo, por causa justa, que un aviso general de la reglamentación propuesta no era necesaria. Por lo tanto, la RFA no se aplica, por lo que los Departamentos no tienen la obligación de certificar que la norma no habría tenido un impacto económico significativo en una gran cantidad de pequeñas entidades ni de llevar a cabo un análisis de flexibilidad normativa.

   No obstante, los Departamentos consideraron detenidamente el posible impacto de la norma en pequeñas entidades en relación con su evaluación de conformidad con la Orden Presidencial 12866. Conforme a la política de la RFA, los Departamentos recomiendan al público enviar comentarios que propongan normas alternativas que logren el objetivo de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y minimicen el impacto en las pequeñas entidades.

4. Análisis especiales-Departamento del Tesoro

   Pese a las determinaciones del Departamento del Trabajo y el Departamento de Salud y Servicios Humanos, a los fines del Departamento del Tesoro, se ha determinado que la decisión del Departamento del Tesoro no constituye una acción regulatoria significativa a los fines de la Orden Presidencial 12866. Por lo tanto, no se requiere una evaluación regulatoria. También se ha determinado que la sección 553(b) de la APA (5 U.S.C. capítulo 5) no se aplica a este dictamen provisional final. Para la aplicabilidad de la RFA, consulte la sección "Análisis especiales" en el preámbulo del aviso de la reglamentación propuesta que aparece en otra parte de esta publicación del Registro Federal. De conformidad con la sección 7805(f) del Código, estas regulaciones temporarias han sido enviadas al Jefe de Asesores para la Defensa de la Agencia Federal para el Desarrollo de la Pequeña Empresa para comentar sobre el impacto en las pequeñas empresas.

5. Ley de Reducción de Papeleo: Departamento del Trabajo, Departamento del Tesoro y Departamento de Salud y Servicios Humanos

   Este dictamen provisional final no está sujeto a los requisitos de la Ley de Reducción de Papeleo de 1980 (44 U.S.C. 3501 et seq.), pues no contiene una "recopilación de información" según se define en 44 U.S.C. 3502 (11).

6. Ley de Revisión del Congreso

   Este dictamen provisional final está sujeto a las disposiciones de la Ley de Revisión del Congreso perteneciente a la Ley de Imparcialidad para el Cumplimiento Regulatorio para Pequeñas Empresas (SBREFA, siglas en inglés) de 1996 (5 U.S.C. 801 et seq.) y ha sido enviado al Congreso y a la Contraloría General para su revisión.

7. Ley de Reforma de Mandatos sin Fondos

   La Ley de Reforma de Mandatos sin Fondos de 1995 (Ley Pública 104-4) exige que las agencias redacten varios informes analíticos antes de proponer normas que puedan generar gastos anuales de $100 millones (adaptado a la inflación) tanto para los gobiernos estatales, locales y tribales como para el sector privado. Este dictamen provisional final no está sujeto a la Ley de Reforma de Mandatos sin Fondos, pues se publica a modo de dictamen provisional. No obstante, conforme a la política contemplada en la Ley de Reforma de Mandatos sin Fondos, este dictamen provisional final fue diseñado como última alternativa onerosa tanto para los gobiernos estatales, locales y tribales como para el sector privado, al mismo tiempo que cumple con los objetivos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

   H. Informe sobre Federalismo--Departamento del Trabajo y Departamento de Salud y Servicios Humanos

   La Orden Presidencial 13132 resume los principios fundamentales del federalismo y exige que las agencias federales se adhieran a criterios específicos durante su proceso de formulación e implementación de políticas que tengan "efectos directos significativos" en los estados, en la relación entre el gobierno nacional y los estados o en la distribución del poder y las responsabilidades entre los distintos niveles gubernamentales. Las agencias federales que promulgan regulaciones y que tienen consecuencias del federalismo deben consultar con las autoridades estatales y locales y describirles el alcance de su consulta y la naturaleza de las inquietudes de las autoridades estatales y locales en el preámbulo de la regulación.

   Según los Departamentos, este dictamen provisional final tiene consecuencias del federalismo, pues afecta de manera directa a los estados, a la relación entre el gobierno nacional y los estados o a la distribución del poder y las responsabilidades entre los distintos niveles gubernamentales. No obstante, según los Departamentos, las consecuencias del federalismo de este dictamen provisional final son altamente atenuantes, pues, en relación con los emisores de seguro médico, los Departamentos creen que la mayoría de los estados promulgarán leyes o tomarán las medidas adecuadas y esto hará que se cumplan o excedan las normas federales.

   En general, hasta la sección 514, la ley ERISA reemplaza las leyes estatales hasta la medida en que se asemeja a los planes de beneficios del empleado cubiertos y preserva las leyes estatales que regulan los seguros, los bancos o el mercado de valores. Si bien la ERISA prohíbe a los estados regular un plan como una compañía de seguros o de inversión o un banco, las disposiciones de sustitución de la sección 731 de la ERISA y la sección 2724 de la Ley PHS (detalladas en 29 CFR 2590.731(a) y 45 CFR 146.143(a)) se aplican de manera que los requisitos de HIPAA (incluidos los de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) no se ''interpreten como una sustitución de las disposiciones de la ley estatal, la cual establece, implementa o mantiene en vigencia cualquier norma o requisito relacionado únicamente con los emisores de seguro médico en relación con la cobertura de seguro médico de grupo, excepto hasta la medida en que dichas normas o requisitos impidan la aplicación de un requisito" de las normas federales. El informe de la conferencia que acompaña a la HIPAA indica que ésta pretende ser la sustitución más "estricta" de la ley estatal. (Ver el informe de la conferencia en la Casa Blanca, nº 104-736, en 205, reimpreso en 1996 U.S. Code Cong. & Admin. News 2018). Los estados pueden continuar aplicando los requisitos de la ley estatal, excepto hasta la medida en que tales requisitos impidan la aplicación de los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio sujetos a esta reglamentación. Es posible que las leyes de seguro estatales que son más rigurosas que los requisitos federales no "impidan la aplicación de" la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y que, por ende, sean sustituidas. En consecuencia, los estados tienen la libertad suficiente para imponer requisitos más restrictivos que la ley federal a los emisores de seguro médico.

   En cumplimiento con los requisitos de la Orden Presidencial 13132, los cuales expresan que las agencias deben examinar detenidamente las políticas que puedan tener consecuencias del federalismo o limitar las políticas a discreción de los estados, los Departamentos participan de los esfuerzos por consultar y trabajar en cooperación con las autoridades estatales y locales afectadas, incluyendo la participación en conferencias de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros y la consulta personalizada con autoridades de seguro estatales. Se espera que los Departamentos actúen de manera similar en cuanto al cumplimiento de los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Durante el proceso de desarrollo de este dictamen provisional final, y en la medida de lo posible dentro de las disposiciones de sustitución específicas de HIPAA según se aplican a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los Departamentos han intentado encontrar un equilibrio entre los intereses de los estados de regular a los emisores de seguro médico y la intención del Congreso de ofrecer medidas de protección mínimas e igualitarias a todos los consumidores en cada estado. Al hacer esto, los Departamentos afirman estar en cumplimiento con los requisitos de la Orden Presidencial 13132.

   De conformidad con los requisitos expresados en la sección 8(a) de la Orden Presidencial 13132, y en vista de las firmas que aparecen en este dictamen provisional final, los Departamentos certifican que la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están en cumplimiento con los requisitos de la Orden Presidencial 13132 para las regulaciones adjuntas de manera justa y oportuna.

V. Servicios de prevención recomendados a partir de [AGREGAR LA FECHA DE PRESENTACIÓN PARA SU INSPECCIÓN PÚBLICA]

Los materiales que se presentan a continuación enumeran los servicios de prevención recomendados, vigentes a partir del [AGREGAR LA FECHA DE PRESENTACIÓN PARA SU INSPECCIÓN PÚBLICA], que deberán ser cubiertos sin gasto compartido en caso de ser provistos por un proveedor dentro de la red. En muchos casos, las recomendaciones o pautas entraron en vigencia antes del 23 de septiembre de 2009; por lo tanto, los servicios recomendados deben estar cubiertos conforme a este dictamen provisional final en los años de planes (en el mercado individual, años de pólizas) que comienzan posteriormente al 23 de septiembre de 2010. No obstante, algunos de los servicios que aparecen en la figura están basados en recomendaciones o pautas que entraron en vigencia en algún momento después del 23 de septiembre de 2009. No es obligatorio que esos servicios estén cubiertos conforme a este dictamen provisional final hasta los años de planes (en el mercado individual, años de pólizas) que comienzan en algún momento después del 23 de septiembre de 2010. Además, hay algunas recomendaciones y pautas que entraron en vigencia después del 23 de septiembre de 2009 y que no están incluidas en la figura. En ambos casos, la información disponible en http://www.HealthCare.gov/center/regulations/ prevention.html detalla en particular esos servicios y los fechas más importantes. Los materiales disponibles en http://www.HealthCare.gov/center/regulations/ prevention.html se actualizarán permanentemente e incluirán la información más reciente sobre los servicios de prevención recomendados.

1. Recomendaciones del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos (Grupo Operativo)

   Las recomendaciones del Grupo Operativo se detallan en el cuadro a continuación. Este cuadro incluye la descripción del tema, el texto de recomendación del Grupo Operativo, el grado que obtuvo la recomendación (A o B) y la fecha en que entró en vigencia la recomendación.

2. B. Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Comité Asesor) adoptadas por el Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

   Las recomendaciones del Comité Asesor están dispuestas en cuatro calendarios de inmunización, a saber: un calendario para niños de 0 a 6 años, un calendario para niños de 7 a 18 años, un calendario para "ponerse al día" para niños y un calendario para adultos. Todos los años se publican nuevos calendarios de inmunización; los que aparecen aquí corresponden al año 2010. Los calendarios contienen gráficos que brindan la información sobre la edad recomendada para la vacunación, el número de dosis necesarias, los intervalos entre las dosis y (para los adultos) las recomendaciones relacionadas con afecciones de la salud en particular. Además de los gráficos, los calendarios contienen notas al pie con información más detallada sobre cada inmunización incluida en el calendario.

3. Pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, siglas en inglés) para bebés, niños y adolescentes

   Las pautas integrales para bebés, niños y adolescentes respaldadas por la HRSA están dispuestas en dos cuadros, a saber: el "Calendario de periodicidad de las recomendaciones de Bright Futures para el cuidado de salud preventivo pediátrico" y el "Panel uniforme del secretario del Comité Asesor sobre trastornos hereditarios en recién nacidos y niños".

Recomendaciones de grado A y B del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos

VI. Autoridad reglamentaria

Se adoptan las regulaciones temporales del Departamento del Trabajo de conformidad con las citaciones de autoridad contenidas en las secciones 7805 y 9833 del Código.

Se adopta el dictamen provisional final del Departamento del Trabajo de conformidad con las citaciones de autoridad contenidas en 29 U.S.C. 1027, 1059, 1135, 1161-1168, 1169, 1181-1183, nota 1181, 1185, 1185a, 1185b, 1191, 1191a, 1191b y 1191c; sec. 101(g), Ley Púb.104-191, 110 Est. 1936; sec. 401(b), Ley Púb. 105-200, 112 Est. 645 (42 U.S.C. nota 651); sec. 512(d), Ley Púb. 110-343, 122 Est. 3881; sec. 1001, 1201 y 1562(e), Ley Púb. 111-148, 124 Est. 119, enmendada por la Ley Púb. 111-152, 124 Est. 1029; Orden de la Secretaría del Trabajo 6-2009, 74 FR 21524 (7 de mayo de 2009).

Se adopta el dictamen provisional del Departamento de Salud y Servicios Humanos de conformidad con las citaciones de autoridad contenidas desde la Sección 2701 hasta la 2763, 2791 y 2792 de la Ley PHS (42 USC 300gg hasta 300gg-63, 300gg-91 y 300gg-92), con sus enmiendas.

Lista de temas

• 26 CFR Parte 54

  Impuestos internos, atención médica, seguro médico, pensiones, requisitos para la presentación de informes y el registro de datos.

• 29 CFR Parte 2590

  Continuidad de la cobertura, divulgación, planes de beneficios para empleados, planes de salud de grupo, atención médica, seguro médico, manutención médica de menores, requisitos para la presentación de informes y el registro de datos.

• 45 CFR Parte 147

Atención médica, seguro médico, requisitos para la presentación de informes y el registro de datos, y regulaciones estatales del seguro médico.

Steven T. Miller
Comisionado Principal de Servicios y Cumplimiento,
Servicio de Impuestos Internos.

Michael F. Mundaca
Subsecretario del Tesoro (Política Tributaria).

Aprobado el 8 de julio de 2010

Firmado a los 9 días del mes de julio de 2010.

Phyllis C. Borzi
Subsecretario
Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado
Departamento de Trabajo
OCIIO-9992-IFC

Fecha: 9 de julio de 2010

Jay Angoff,
Director,
Oficina de Información de los Consumidores y Supervisión de Seguros

Fecha: 9 de julio de 2010

Kathleen Sebelius,
Secretaria,
Departamento de Salud y Servicios Humanos

DEPARTAMENTO DEL TESORO

Servicios de Rentas Internas

26 CFR Capítulo 1

En consecuencia, se corrige la Parte 54 de 26 CFR como sigue:

PARTE 54 -- IMPUESTOS INTERNOS SOBRE PENSIONES

Párrafo 1. La citación de autoridad para la Parte 54 se corrige al agregar una nota para §54.9815-2713T en orden numérico que se divide para leer como sigue:

Autoridad: 26 U.S.C. 7805. * * *

Sección 54.9815-2713T también publicada conforme al 26 U.S.C. 9833. * * *

El Párr. 2. de la Sección 54.9815-2713T se agrega para leer como sigue:

§54.9815-2713T Cobertura de servicios médicos de prevención (temporal).

(a) Servicios-(1) General. A partir del momento especificado en el párrafo (b) de esta sección, un plan de salud de grupo, o un emisor de seguro médico que ofrece cobertura de seguro médico de grupo, debe ofrecer cobertura para los siguientes productos y servicios, y no puede imponer requisitos de gasto compartido (como copago, coseguro o deducible) en relación con dichos productos o servicios:

Productos o servicios basados en pruebas con una calificación vigente de grado A o B en las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos con respecto a las personas involucradas (salvo que se disponga lo contrario en el párrafo (c) de esta sección);

(ii) Inmunizaciones para el uso rutinario en niños, adolescentes y adultos con una recomendación vigente por parte del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades con respecto a la persona involucrada (para tal fin, una recomendación por parte del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades se considera vigente luego de que ha sido adoptada por el director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y una recomendación se considera que es de uso rutinario si está incluida en los calendarios de inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades);

(iii) Con respecto a los bebés, niños y adolescentes, asistencia y controles de prevención fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud, y

(iv) Con respecto a las mujeres, hasta la medida en que no se describa en el párrafo (a)(1)(i) de esta sección, asistencia y controles de prevención fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud.

(2) Visitas al consultorio - (i) Si un producto o servicio mencionado en el párrafo (a)(1) de esta sección se factura por separado (o se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio, entonces un plan o emisor podrá imponer requisitos de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(ii) Si un producto o servicio mencionado en el párrafo (a)(1) de esta sección no se factura por separado (o no se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio y el motivo principal de la visita al consultorio es la provisión de tal producto o servicio, entonces un plan o emisor no podrá imponer requisitos de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(iii) Si un producto o servicio mencionado en el párrafo (a)(1) de esta sección no se factura por separado (o no se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio y el motivo principal de la visita al consultorio no es la provisión de tal producto o servicio, entonces un plan o emisor podrá imponer requisitos de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(iv) Las reglas del párrafo (a)(2) se ilustran con los siguientes ejemplos:

Ejemplo 1. (i) Hechos. Una persona cubierta por un plan de salud de grupo visita a un proveedor de servicios de salud dentro de la red. Durante la visita, la persona es sometida a exámenes médicos para detectar alteraciones en los niveles de colesterol, que tiene una calificación vigente de grado A o B según las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos con respecto a la persona. El proveedor factura al plan por la visita al consultorio y por el trabajo de laboratorio necesario para realizar el examen de colesterol.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 1, el plan no puede imponer ningún requisito de gasto compartido con respecto al trabajo de laboratorio facturado por separado correspondiente al examen de colesterol. Debido a que la visita al consultorio se factura por separado del examen de colesterol, el plan puede imponer requisitos de gasto compartido para la visita al consultorio.

Ejemplo 2. (i) Hechos. Los mismos hechos que en el ejemplo 1. Como resultado del examen, la persona es diagnosticada con hiperlipidemia y se le receta un tratamiento que no está incluido en las recomendaciones correspondientes al párrafo (a)(1) de esta sección.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 2, debido a que el tratamiento no está incluido en las recomendaciones correspondientes al párrafo (a)(1) de esta sección, el plan tiene permitido imponer requisitos de gasto compartido con respecto al tratamiento.

Ejemplo 3. (i) Hechos. Una persona cubierta por un plan de salud de grupo visita a un proveedor de servicios de salud dentro de la red debido a un dolor abdominal recurrente. Durante la visita, la persona es sometida a controles de la presión arterial, que tiene una calificación vigente de grado A o B según las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos con respecto a la persona. El proveedor factura al plan por la visita al consultorio.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 3, el control de la presión arterial se realiza como parte de la visita al consultorio, cuyo motivo principal no era la provisión de productos o servicios descritos en el párrafo (a)(1) de esta sección. Por lo tanto, el plan puede imponer un requisito de gasto compartido para el cargo de la visita al consultorio.

Ejemplo 4. (i) Hechos. Un niño cubierto por un plan de salud de grupo visita a un pediatra dentro de la red para someterse a un examen físico anual incluido en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Durante la visita al consultorio, el niño recibe productos y servicios adicionales que no se describen en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud ni tampoco se describen en el párrafo (a)(1) de esta sección. El proveedor factura al plan por la visita al consultorio.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 4, el servicio no se facturó como un cargo separado y se facturó como parte de la visita al consultorio. Además, el motivo principal de la visita fue la provisión de productos y servicios incluidos en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Por lo tanto, el plan no puede imponer ningún requisito de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(3) Proveedores fuera de la red. Ninguna parte de esta sección exige que un plan o emisor que tenga una red de proveedores ofrezca beneficios por productos o servicios descritos en el párrafo (a)(1) de esta sección que sean provistos por un proveedor fuera de la red. Por otro lado, ninguna parte de esta sección impide a un plan o emisor que tiene una red de proveedores imponer requisitos de gasto compartido por productos o servicios descritos en el párrafo (a)(1) de esta sección que sean provistos por un proveedor fuera de la red.

(4) Control médico razonable. Nada impide que un plan o emisor se valga de técnicas de control médico razonable para determinar la frecuencia, método, tratamiento o uso específico de un producto o servicio descrito en el párrafo (a)(1) de esta sección hasta la medida en que no se especifique en la recomendación o pauta.

(5) Servicios no descritos. Ninguna parte de esta sección prohíbe a un plan o emisor ofrecer cobertura de productos o servicios además de los recomendados por el Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos o el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades o de los especificados en las pautas respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud, ni tampoco prohíbe a un plan o emisor denegar la cobertura de productos o servicios no recomendados por dicho grupo operativo o comité asesor o no especificados en dichas pautas. Un plan o emisor puede imponer requisitos de gasto compartido para un tratamiento no descrito en el párrafo (a)(1) de esta sección, incluso si el tratamiento es resultado de un producto o servicio descrito en el párrafo (a)(1) de esta sección.

(b) Duración--(1) General. Un plan o emisor debe ofrecer cobertura de conformidad con el párrafo (a)(1) de esta sección para los años de planes que comienzan posteriormente al 23 de septiembre de 2010 o para los años de planes que comienzan posteriormente a la fecha en que se cumple un año de la publicación de la recomendación o pauta.

(2) Cambios en las recomendaciones o pautas. Un plan o emisor no tiene la obligación bajo esta sección de ofrecer cobertura de los productos o servicios especificados en ninguna de las recomendaciones o pautas descritas en el párrafo (a)(1) de esta sección una vez que la recomendación o pauta deje de estar incluida en el párrafo (a)(1) de esta sección. Se pueden aplicar otros requisitos de la ley federal o estatal en relación con un plan o emisor que discontinúa la cobertura de un determinado producto o servicio, incluyendo la sección 2715(d)(4) de la Ley PHS, la cual exige que un plan o emisor notifique a un afiliado con 60 días de anticipación antes de efectuar cualquier modificación material.

(c) Recomendaciones no actuales. A los fines del párrafo (a)(1)(i) de esta sección, y a los fines de cualquier otra disposición legal, no se consideran actuales las recomendaciones del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos relacionadas con exámenes de cáncer de mama, mamografías y prevención publicadas en noviembre de 2009 o cerca de esa fecha.

(d) Fecha de vigencia/implementación. Las disposiciones de esta sección son válidas para los años de planes que comienzan posteriormente al 23 de septiembre de 2010. Consulte §54.9815-1251T para saber si esta sección se aplica a los planes de salud de derechos adquiridos (siempre que estas reglas relacionadas con la cobertura de servicios médicos de prevención no se apliquen a los planes de salud de derechos adquiridos).

(e) Fecha de vencimiento. Esta sección vence el 12 de julio de 2013 o antes, según lo determine el dictamen provisional final u otra acción publicada en el Registro Federal.

DEPARTAMENTO DEL TRABAJO

Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado

29 CFR Capítulo XXV

Se corrige la Parte 2590 de 29 CFR como sigue:

PARTE 2590-NORMAS Y REGULACIONES PARA PLANES DE SALUD DE GRUPO

1. La citación de autoridad para la Parte 2590 se lee como sigue:

Autoridad:

29 U.S.C. 1027, 1059, 1135, 1161-1168, 1169, 1181-1183, nota 1181, 1185, 1185a, 1185b, 1191, 1191a, 1191b y 1191c; sec. 101(g), Ley Púb.104-191, 110 Est. 1936; sec. 401(b), Ley Púb. 105-200, 112 Est. 645 (42 U.S.C. nota 651); sec. 512(d), Ley Púb. 110-343, 122 Est. 3881; sec. 1001, 1201 y 1562(e), Ley Púb. 111-148, 124 Est. 119, enmendada por la Ley Púb. 111-152, 124 Est. 1029; Orden de la Secretaría del Trabajo 6-2009, 74 FR 21524 (7 de mayo de 2009).

Subsección C-Otros requisitos

2. La Sección 2590.715-2713 se agrega a la subsección C para leer como sigue:

§ 2590.715-2713 Cobertura de servicios médicos de prevención.

(a) Servicios-(1) General. A partir del momento especificado en el párrafo (b) de esta sección, un plan de salud de grupo, o un emisor de seguro médico que ofrece cobertura de seguro médico de grupo, debe ofrecer cobertura para los siguientes productos y servicios, y no puede imponer requisitos de gasto compartido (como copago, coseguro o deducible) en relación con dichos productos o servicios:

Productos o servicios basados en pruebas con una calificación vigente de grado A o B en las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos con respecto a las personas involucradas (salvo que se disponga lo contrario en el párrafo (c) de esta sección);

(ii) Inmunizaciones para el uso rutinario en niños, adolescentes y adultos con una recomendación vigente por parte del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades con respecto a la persona involucrada (para tal fin, una recomendación por parte del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades se considera vigente luego de que ha sido adoptada por el director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y una recomendación se considera que es de uso rutinario si está incluida en los calendarios de inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades);

(iii) Con respecto a los bebés, niños y adolescentes, asistencia y controles de prevención fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud, y

(iv) Con respecto a las mujeres, hasta la medida en que no se describa en el párrafo (a)(1)(i) de esta sección, asistencia y controles de prevención fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud.

(2) Visitas al consultorio - (i) Si un producto o servicio mencionado en el párrafo (a)(1) de esta sección se factura por separado (o se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio, entonces un plan o emisor podrá imponer requisitos de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(ii) Si un producto o servicio mencionado en el párrafo (a)(1) de esta sección no se factura por separado (o no se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio y el motivo principal de la visita al consultorio es la provisión de tal producto o servicio, entonces un plan o emisor no podrá imponer requisitos de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(iii) Si un producto o servicio mencionado en el párrafo (a)(1) de esta sección no se factura por separado (o no se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio y el motivo principal de la visita al consultorio no es la provisión de tal producto o servicio, entonces un plan o emisor podrá imponer requisitos de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(iv) Las reglas del párrafo (a)(2) se ilustran con los siguientes ejemplos:

Ejemplo 1. (i) Hechos. Una persona cubierta por un plan de salud de grupo visita a un proveedor de servicios de salud dentro de la red. Durante la visita, la persona es sometida a exámenes médicos para detectar alteraciones en los niveles de colesterol, que tiene una calificación vigente de grado A o B según las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos con respecto a la persona. El proveedor factura al plan por la visita al consultorio y por el trabajo de laboratorio necesario para realizar el examen de colesterol.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 1, el plan no puede imponer ningún requisito de gasto compartido con respecto al trabajo de laboratorio facturado por separado correspondiente al examen de colesterol. Debido a que la visita al consultorio se factura por separado del examen de colesterol, el plan puede imponer requisitos de gasto compartido para la visita al consultorio.

Ejemplo 2. (i) Hechos. Los mismos hechos que en el ejemplo 1. Como resultado del examen, la persona es diagnosticada con hiperlipidemia y se le receta un tratamiento que no está incluido en las recomendaciones correspondientes al párrafo (a)(1) de esta sección.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 2, debido a que el tratamiento no está incluido en las recomendaciones correspondientes al párrafo (a)(1) de esta sección, el plan tiene permitido imponer requisitos de gasto compartido con respecto al tratamiento.

Ejemplo 3. (i) Hechos. Una persona cubierta por un plan de salud de grupo visita a un proveedor de servicios de salud dentro de la red debido a un dolor abdominal recurrente. Durante la visita, la persona es sometida a controles de la presión arterial, que tiene una calificación vigente de grado A o B según las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos con respecto a la persona. El proveedor factura al plan por la visita al consultorio.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 3, el control de la presión arterial se realiza como parte de la visita al consultorio, cuyo motivo principal no era la provisión de productos o servicios descritos en el párrafo (a)(1) de esta sección. Por lo tanto, el plan puede imponer un requisito de gasto compartido para el cargo de la visita al consultorio.

Ejemplo 4. (i) Hechos. Un niño cubierto por un plan de salud de grupo visita a un pediatra dentro de la red para someterse a un examen físico anual incluido en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Durante la visita al consultorio, el niño recibe productos y servicios adicionales que no se describen en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud ni tampoco se describen en el párrafo (a)(1) de esta sección. El proveedor factura al plan por la visita al consultorio.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 4, el servicio no se facturó como un cargo separado y se facturó como parte de la visita al consultorio. Además, el motivo principal de la visita fue la provisión de productos y servicios incluidos en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Por lo tanto, el plan no puede imponer ningún requisito de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(3) Proveedores fuera de la red. Ninguna parte de esta sección exige que un plan o emisor que tenga una red de proveedores ofrezca beneficios por productos o servicios descritos en el párrafo (a)(1) de esta sección que sean provistos por un proveedor fuera de la red. Por otro lado, ninguna parte de esta sección impide a un plan o emisor que tiene una red de proveedores imponer requisitos de gasto compartido por productos o servicios descritos en el párrafo (a)(1) de esta sección que sean provistos por un proveedor fuera de la red.

(4) Control médico razonable. Nada impide que un plan o emisor se valga de técnicas de control médico razonable para determinar la frecuencia, método, tratamiento o uso específico de un producto o servicio descrito en el párrafo (a)(1) de esta sección hasta la medida en que no se especifique en la recomendación o pauta.

(5) Servicios no descritos. Ninguna parte de esta sección prohíbe a un plan o emisor ofrecer cobertura de productos o servicios además de los recomendados por el Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos o el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades o de los especificados en las pautas respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud, ni tampoco prohíbe a un plan o emisor denegar la cobertura de productos o servicios no recomendados por dicho grupo operativo o comité asesor o no especificados en dichas pautas. Un plan o emisor puede imponer requisitos de gasto compartido para un tratamiento no descrito en el párrafo (a)(1) de esta sección, incluso si el tratamiento es resultado de un producto o servicio descrito en el párrafo (a)(1) de esta sección.

(b) Duración-(1) General. Un plan o emisor debe ofrecer cobertura de conformidad con el párrafo (a)(1) de esta sección para los años de planes que comienzan posteriormente al 23 de septiembre de 2010 o para los años de planes que comienzan posteriormente a la fecha en que se cumple un año de la publicación de la recomendación o pauta.

(2) Cambios en las recomendaciones o pautas. Un plan o emisor no tiene la obligación bajo esta sección de ofrecer cobertura de los productos o servicios especificados en ninguna de las recomendaciones o pautas descritas en el párrafo (a)(1) de esta sección una vez que la recomendación o pauta deje de estar incluida en el párrafo (a)(1) de esta sección. Se pueden aplicar otros requisitos de la ley federal o estatal en relación con un plan o emisor que discontinúa la cobertura de un determinado producto o servicio, incluyendo la sección 2715(d)(4) de la Ley PHS, la cual exige que un plan o emisor notifique a un afiliado con 60 días de anticipación antes de efectuar cualquier modificación material.

(c) Recomendaciones no actuales. A los fines del párrafo (a)(1)(i) de esta sección, y a los fines de cualquier otra disposición legal, no se consideran actuales las recomendaciones del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos relacionadas con exámenes de cáncer de mama, mamografías y prevención publicadas en noviembre de 2009 o cerca de esa fecha.

(d) Fecha de implementación. Las disposiciones de esta sección son válidas para los años de planes que comienzan posteriormente al 23 de septiembre de 2010. Consulte la sección §2590.715-1251 de esta Parte para saber si esta sección se aplica a los planes de salud de derechos adquiridos (siempre que estas reglas relacionadas con la cobertura de servicios médicos de prevención no se apliquen a los planes de salud de derechos adquiridos).

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS

45 CFR Subtítulo A

En vista de las razones expresadas en el preámbulo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos

corrige la Parte 147 de 45 CFR agregada el 13 de mayo de 2010, en 75 FR 27138, vigente desde el

12 de julio de 2010, como sigue:

PARTE 147-REQUISITOS DE LA REFORMA DEL SEGURO MÉDICO PARA LOS MERCADOS

DE SEGUROS INDIVIDUALES Y DE GRUPO

1. La citación de autoridad para la Parte 147 se lee como sigue:

Autoridad: Desde la Sección 2701 hasta la 2763, 2791 y 2792 de la Ley de Servicio de Salud Pública (42

USC 300gg hasta 300gg-63, 300gg-91, y 300gg-92), con sus enmiendas.

1. Se agrega §147.130 para leer como sigue:

§ 147.130 Cobertura de servicios médicos de prevención.

(a) Servicios-(1) General. A partir del momento especificado en el párrafo (b) de esta sección, un plan de salud de grupo, o un emisor de seguro médico que ofrece cobertura de seguro médico individual o de grupo, debe ofrecer cobertura para los siguientes productos y servicios, y no puede imponer requisitos de gasto compartido (como copago, coseguro o deducible) en relación con dichos productos o servicios:

Productos o servicios basados en pruebas con una calificación vigente de grado A o B en las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos con respecto a las personas involucradas (salvo que se disponga lo contrario en el párrafo (c) de esta sección);

(ii) Inmunizaciones para el uso rutinario en niños, adolescentes y adultos con una recomendación vigente por parte del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades con respecto a la persona involucrada (para tal fin, una recomendación por parte del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades se considera vigente luego de que ha sido adoptada por el director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y una recomendación se considera que es de uso rutinario si está incluida en los calendarios de inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades);

(iii) Con respecto a los bebés, niños y adolescentes, asistencia y controles de prevención fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud, y

(iv) Con respecto a las mujeres, hasta la medida en que no se describa en el párrafo (a)(1)(i) de esta sección, asistencia y controles de prevención fundados en pruebas que se proporcionan según las pautas integrales con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud.

(2) Visitas al consultorio - (i) Si un producto o servicio mencionado en el párrafo (a)(1) de esta sección se factura por separado (o se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio, entonces un plan o emisor podrá imponer requisitos de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(ii) Si un producto o servicio mencionado en el párrafo (a)(1) de esta sección no se factura por separado (o no se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio y el motivo principal de la visita al consultorio es la provisión de tal producto o servicio, entonces un plan o emisor no podrá imponer requisitos de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(iii) Si un producto o servicio mencionado en el párrafo (a)(1) de esta sección no se factura por separado (o no se registra como un dato de visita individual por separado) de una visita al consultorio y el motivo principal de la visita al consultorio no es la provisión de tal producto o servicio, entonces un plan o emisor podrá imponer requisitos de gasto compartido con respecto a la visita al consultorio.

(iv) Las reglas del párrafo (a)(2) se ilustran con los siguientes ejemplos:

Ejemplo 1. (i) Hechos. Una persona cubierta por un plan de salud de grupo visita a un proveedor de servicios de salud dentro de la red. Durante la visita, la persona es sometida a exámenes médicos para detectar alteraciones en los niveles de colesterol, que tiene una calificación vigente de grado A o B según las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos con respecto a la persona. El proveedor factura al plan por la visita al consultorio y por el trabajo de laboratorio necesario para realizar el examen de colesterol.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 1, el plan no puede imponer ningún requisito de gasto compartido con respecto al trabajo de laboratorio facturado por separado correspondiente al examen de colesterol. Debido a que la visita al consultorio se factura por separado del examen de colesterol, el plan puede imponer requisitos de gasto compartido para la visita al consultorio.

Ejemplo 2. (i) Hechos. Los mismos hechos que en el ejemplo 1. Como resultado del examen, la persona es diagnosticada con hiperlipidemia y se le receta un tratamiento que no está incluido en las recomendaciones correspondientes al párrafo (a)(1) de esta sección.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 2, debido a que el tratamiento no está incluido en las recomendaciones correspondientes al párrafo (a)(1) de esta sección, el plan tiene permitido imponer requisitos de gasto compartido con respecto al tratamiento.

Ejemplo 3. (i) Hechos. Una persona cubierta por un plan de salud de grupo visita a un proveedor de servicios de salud dentro de la red debido a un dolor abdominal recurrente. Durante la visita, la persona es sometida a controles de la presión arterial, que tiene una calificación vigente de grado A o B según las recomendaciones actuales del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos con respecto a la persona. El proveedor factura al plan por la visita al consultorio.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 3, el control de la presión arterial se realiza como parte de la visita al consultorio, cuyo motivo principal no era la provisión de productos o servicios descritos en el párrafo (a)(1) de esta sección. Por lo tanto, el plan puede imponer un requisito de gasto compartido para el cargo de la visita al consultorio.

Ejemplo 4. (i) Hechos. Un niño cubierto por un plan de salud de grupo visita a un pediatra dentro de la red para someterse a un examen físico anual incluido en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Durante la visita al consultorio, el niño recibe productos y servicios adicionales que no se describen en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud ni tampoco se describen en el párrafo (a)(1) de esta sección. El proveedor factura al plan por la visita al consultorio.

(ii) Conclusión. En el ejemplo 4, el servicio no se facturó como un cargo separado y se facturó como parte de la visita al consultorio. Además, el motivo principal de la visita fue la provisión de productos y servicios incluidos en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Por lo tanto, el plan no puede imponer ningún requisito de gasto compartido para el cargo de la visita al consultorio.

(3) Proveedores fuera de la red. Ninguna parte de esta sección exige que un plan o emisor que tenga una red de proveedores ofrezca beneficios por productos o servicios descritos en el párrafo (a)(1) de esta sección que sean provistos por un proveedor fuera de la red. Por otro lado, ninguna parte de esta sección impide a un plan o emisor que tiene una red de proveedores imponer requisitos de gasto compartido por productos o servicios descritos en el párrafo (a)(1) de esta sección que sean provistos por un proveedor fuera de la red.

(4) Control médico razonable. Nada impide que un plan o emisor se valga de técnicas de control médico razonable para determinar la frecuencia, método, tratamiento o uso específico de un producto o servicio descrito en el párrafo (a)(1) de esta sección hasta la medida en que no se especifique en la recomendación o pauta.

(5) Servicios no descritos. Ninguna parte de esta sección prohíbe a un plan o emisor ofrecer cobertura de productos o servicios además de los recomendados por el Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos o el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades o de los especificados en las pautas respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud, ni tampoco prohíbe a un plan o emisor denegar la cobertura de productos o servicios no recomendados por dicho grupo operativo o comité asesor o no especificados en dichas pautas. Un plan o emisor puede imponer requisitos de gasto compartido para un tratamiento no descrito en el párrafo (a)(1) de esta sección, incluso si el tratamiento es resultado de un producto o servicio descrito en el párrafo (a)(1) de esta sección.

(b) Duración-(1) General. Un plan o emisor debe ofrecer cobertura de conformidad con el párrafo (a)(1) de esta sección para los años de planes (en el mercado individual, años de pólizas) que comienzan posteriormente al 23 de septiembre de 2010 o para los años de planes (en el mercado individual, años de pólizas) que comienzan posteriormente a la fecha en que se cumple un año de la publicación de la recomendación o pauta.

(2) Cambios en las recomendaciones o pautas. Un plan o emisor no tiene la obligación bajo esta sección de ofrecer cobertura de los productos o servicios especificados en ninguna de las recomendaciones o pautas descritas en el párrafo (a)(1) de esta sección una vez que la recomendación o pauta deje de estar incluida en el párrafo (a)(1) de esta sección. Se pueden aplicar otros requisitos de la ley federal o estatal en relación con un plan o emisor que discontinúa la cobertura de un determinado producto o servicio, incluyendo la sección 2715(d)(4) de la Ley PHS, la cual exige que un plan o emisor notifique a un afiliado con 60 días de anticipación antes de efectuar cualquier modificación material.

(c) Recomendaciones no actuales. A los fines del párrafo (a)(1)(i) de esta sección, y a los fines de cualquier otra disposición legal, no se consideran actuales las recomendaciones del Grupo Operativo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos relacionadas con exámenes de cáncer de mama, mamografías y prevención publicadas en noviembre de 2009 o cerca de esa fecha.

(d) Fecha de implementación. Las disposiciones de esta sección son válidas para los años de planes (en

el mercado individual, para los años de pólizas) que comienzan posteriormente al 23 de septiembre de 2010. Consulte §147.140 de esta Parte para saber si esta sección se aplica a los planes de salud de derechos adquiridos (siempre que estas reglas relacionadas con la cobertura de servicios médicos de prevención no se apliquen a los planes de salud de derechos adquiridos).